導語：如何才能寫好一篇基因治療的基本策略，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：基本醫(yī)療 醫(yī)保費用 增長 控制

目前我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋12.95億人，覆蓋95%以上人口。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，覆蓋面已經(jīng)基本涵蓋了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民及外出打工人群。人們在享受醫(yī)療保險帶給我們醫(yī)療保障的同時，醫(yī)療費用的快速上漲，也給醫(yī)?；饚砹顺林氐呢摀?。因此，若何有效控制醫(yī)療保險費用的過快增長，是醫(yī)療保險制度健康、有序、穩(wěn)步發(fā)展的前提，是保障人民群眾健康的物質基礎，同時，也是醫(yī)療保險事業(yè)平穩(wěn)運行的基石。本文結合醫(yī)療保險管理的實際，對我國醫(yī)療保險運行機構如何控制醫(yī)療保險費用的過快增長進行分析和探討。

一、醫(yī)療費用過快增長的原因分析

引起次均醫(yī)療費用和就醫(yī)頻率增加的因素很多，從對部分省份醫(yī)療基金運行的實際情況分析，主要影響因素包括以下方面：

（一）正常醫(yī)療需求的增加。

一方面，基本醫(yī)療保險制度從無到有，居民生活水平不斷提高，使人們的醫(yī)療需求得以正常釋放，直接影響到了就醫(yī)頻率的增加。同時，2009年開始，各統(tǒng)籌地區(qū)為了合理控制醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結余規(guī)模，分階段、不同程度地對本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇政策進行了調整。例如：提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額和共付段醫(yī)?；鹬Ц侗壤⒃鲈O門診大病病種等。在降低參保人員個人負擔的同時，提升了參保人員的就醫(yī)意愿，從而影響到了就醫(yī)頻率的增加。

另一方面，我國城鎮(zhèn)職工參保人群年齡結構處于一個逐漸老化的趨勢中，各種慢性疾病、危重病發(fā)生概率增加，直接導致就醫(yī)頻率和次均費用的增加。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，退休人員的次均門診費用與在職人員差別不大，次均住院費用、門診就診率和住院率卻差別明顯。

（二）以量補價的過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，推動醫(yī)療費用大幅增加。

受國家價格政策因素的影響，醫(yī)療機構通過提高醫(yī)療收費項目價格的創(chuàng)收途徑受到制約，同時又由于我國絕大部分統(tǒng)籌地區(qū)均采用項目付費的結算方式，刺激了各醫(yī)療機構通過增加醫(yī)療服務提供量和種類來創(chuàng)收。以量補價的過度醫(yī)療情況已成為我國醫(yī)療費用不合理支出快速增加的重要原因。

（三）先進醫(yī)療技術在臨床推廣，對高級別醫(yī)院的次均費用影響較大。

隨著科學技術的迅速發(fā)展，新的醫(yī)療儀器設備、藥品和診療技術層出不窮，極大地提高了診療水平，在解決疑難雜癥方面起到了重要作用。與此同時，醫(yī)療技術的進步，其本身的高科技價值也帶來了醫(yī)療費用的攀升。

二、控制醫(yī)療費用上漲的應對措施

醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與醫(yī)療服務需求的不斷膨脹之間的矛盾，醫(yī)療保險籌資與支出之間的矛盾，醫(yī)療保險支出與積累之間的矛盾，是關系到社會保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展的關鍵。根據(jù)醫(yī)療費用上漲的特點，在保障醫(yī)療需求合理增加的前提下，結合電力行業(yè)實際，應從以下幾方面采取措施，控制醫(yī)療費用的快速上漲。

（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度。

我國現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的醫(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應加強醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療。基本醫(yī)療就是因病施治，進行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會給自己和醫(yī)?；鹪斐衫速M。

（二）加強政策引導，合理分流病人。

建立雙向轉診制度，合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應級別醫(yī)院就醫(yī)。為促使雙向就診制度的有效實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應積極主動延伸服務，一方面將各定點醫(yī)療機構收治的各類常見病的治愈率、次均醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、個人負擔、病人滿意度等多種信息定期對外公布；另一方面，對我國醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)務工作者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以主動進行宣傳，盡量減少病人和醫(yī)院之間的信息不對稱程度。

（三）實施醫(yī)療保險定點醫(yī)生管理制度，強化醫(yī)務人員的自律性。

隨著我國五險合一的金保工程二期信息系統(tǒng)在部分地區(qū)范圍內逐步推廣使用，對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構精確化管理程度提高，管理落實到醫(yī)生的條件已基本成熟。可以建立部分地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)生庫，制定定點醫(yī)生誠信評判標準和激勵機制，建議全國各省份人力資源和社會保障管理部門將醫(yī)保定點醫(yī)生的誠信狀況作為醫(yī)生職稱評定的標準之一，提升醫(yī)生提供醫(yī)療服務的自律性。

（四）加強醫(yī)?；斯芾恚_?；鸢踩?/p>

加強醫(yī)?；斯芾?，加大對違規(guī)行為的查處力度，對參保人員將醫(yī)療卡、證轉借他人使用，惡意騙取醫(yī)?；鸬雀鞣N違規(guī)行為，要加大查處打擊力度，以此強化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。如：把醫(yī)?；俗鳛獒t(yī)保工作重心之一，通過加強對監(jiān)管，有效遏制分解住院、降低入院標準、掛床、冒名住院、虛擬住院、過度治療等不規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)療服務質量的提高，維護參保人的權益。

（五）完善醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理質量評價機制，實施定點醫(yī)療機構分級管理。

通過實施定點醫(yī)療機構分級管理，進一步改進定點醫(yī)療機構年度考核指標，并建立定點醫(yī)療機構管理激勵和約束機制，變被動管理為主動管理。

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[中圖分類號] R735.7[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-11-115-01

肝臟血供豐富，是惡性腫瘤轉移的最常見的靶器官之一，在惡性腫瘤的發(fā)展過程中約25%-50%的原發(fā)腫瘤轉移至肝[1]。如何提高轉移性肝癌的治療有效率一直是腫瘤臨床工作的重點之一，正確認識肝轉移癌的一般規(guī)律和特點，對進一步提高該病的診治水平具有十分重要的意義。

1 肝轉移癌主要來源分析 常見肝轉移癌以消化道惡性腫瘤來源為主，所有的消化系統(tǒng)惡性腫瘤均可經(jīng)肝動脈、門靜脈及淋巴途徑轉移到肝臟，其中以消化道腺癌經(jīng)血行肝轉移最多見。

由于消化道原發(fā)灶全部由門靜脈回流至肝臟，且手術操作過程中牽拉、擠捏等常使脫落進入血管的腫瘤細胞首先進入肝臟，因而消化道癌易發(fā)生肝轉移。從分子生物學的角度考慮，消化道癌細胞表面的糖蛋白CEA具有類似免疫球蛋白類細胞粘附分子功能，它由肝臟清除，在肝內與肝細胞結合后，可作為粘附循環(huán)中腫瘤細胞的受體，而致腫瘤易在肝臟中滯留，進一步激活新生血管而形成轉移灶[2]。從環(huán)境土壤學說來看，肝臟血供豐富，能夠為腫瘤的高代謝特點提供營養(yǎng)保障。

2 肝臟病理損傷與肝轉移癌關系

2.1 肝纖維化/肝硬化與肝轉移癌關系 眾多的實驗及臨床研究表明肝纖維化/肝硬化患者很少發(fā)生肝轉移癌。大多學者認為肝硬化時形成諸多假小葉，由于再生的肝細胞結節(jié)的壓迫和結締組織的收縮，使肝內血管、膽管均發(fā)生扭曲和閉塞，酶學系也發(fā)生相應的變化，以及肝硬化時門靜脈壓力升高，肝臟收納胃腸系統(tǒng)的血流量減少。這些變化使已到達肝內的癌細胞不適宜“著床”及生長。

2.2 肝炎病毒感染與肝轉移癌關系 UtsunormiyaT[3]報告感染乙肝或丙肝病毒的結直腸癌肝轉移率(3/37,8.1%)較非感染者的肝轉移率(85/401,21.1%)明顯降低。HBsAg感染后出現(xiàn)肝功能損害、肝硬化可能是結直腸癌肝轉移的不利因素。病毒感染本身和其引起的局部免疫變化可能起著重要作用。肝炎病毒能夠引起特異性免疫反應，有效地抑制和殺滅循環(huán)中的腫瘤細胞；同時微環(huán)境中NK細胞和吞噬細胞的增加，大大增強了局部組織的免疫功能。

2.3 脂肪肝與肝轉移癌關系 Karube等[4]通過向患有脂肪肝的大鼠體內注入鼠結腸直腸癌細胞(RCN-9)，觀察到出現(xiàn)轉移性肝臟病變的大鼠數(shù)量明顯少于無脂肪肝的對照組，同時檢測到脂肪肝大鼠轉移病灶中的微血管密度(microvesseldensity,MVD)低于對照組大鼠，提示脂肪肝的環(huán)境不利于癌細胞的生長，轉移灶不易形成。

3 肝轉移癌的治療現(xiàn)狀分析

3.1 外科手術治療 結腸癌等原發(fā)病灶切除術后，盡可能行肝轉移灶切除術，外科手術依然是可切除病灶的標準治療，一旦有切除可能時，即應進行手術，從而最大程度減輕患者負擔，延長生存期。

3.2 局部治療方法 主要有射頻消融(RFA)、無水酒精注射、激光導熱治療(LITT)、微波凝固治療(MCT)、高功率聚焦超聲療法(HIFU)、冷凍治療、電化學治療等方法，其原理主要是采用物理或化學的方法導致癌細胞死亡。

3.3 化療 肝臟出現(xiàn)轉移灶是原發(fā)腫瘤發(fā)生遠處轉移的晚期癥狀表現(xiàn)，已處DukesD期，不管能否切除轉移灶，原則上均需根據(jù)轉移癌的病理類型選擇敏感藥物化療。給藥途徑有全身和區(qū)域性。

3.4 放療 肝轉移癌的癌細胞大多數(shù)是消化道來源的腺癌，對放療低度敏感，肝臟組織對放射線的耐受性差，全肝區(qū)放療已基本放棄不用，病灶聚焦放療有時仍在應用，如γ刀、光子刀等的治療。

3.5 生物治療 生物治療包括免疫治療和基因治療兩大類，免疫治療是調動機體各種積極防御因素，提高機體免疫力，能過免疫機制達到治療腫瘤的目的。基因治療是應用基因工程技術，干預存在于靶細胞的相關基因表達水平以達到治療目的，包括直接或間接抑制或殺傷腫瘤細胞，歸納為細胞因子、腫瘤疫苗、腫瘤藥物基因治療及調整細胞遺傳系統(tǒng)的基因療法，目前研究較多的是殺傷或抑制腫瘤細胞生長的基因、增強腫瘤細胞免疫原性的基因、耐藥基因等。

3.6 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥治療惡性腫瘤病人,應用祛邪、扶正、化淤、軟堅、散結、清熱解毒、化痰、祛濕及通經(jīng)活絡、以毒攻毒等原理，以中藥補益氣血、調理臟腑，配合手術后、放療和化療的治療、還可減輕毒副作用。

4 肝轉移癌的現(xiàn)代治療策略 近年來，圍繞提高肝轉移癌手術切除率和延長生存期，提出多學科專家組(multidisciplinaryteam，MDT)治療模式[5]。在病人治療前、治療中和治療后，由多個學科專家組成診療小組，定期進行會議，以病人為中心，討論決定適合每個病人不同病期的診斷治療方案，以使病人獲得最佳的預后。

5 展望 各種治療方法均有不同程度的缺陷，比如手術及各種局部治療方法包括動脈栓塞化療在內，對于潛藏在門脈系統(tǒng)內的微小病變不能處理，從而導致復發(fā)；全身靜脈化療往往因藥物副作用不能使病灶內藥物濃度達到最佳水平，致使腫瘤細胞出現(xiàn)耐藥性等。相對而言，利用氣囊導管實施的經(jīng)皮肝隔離灌注術值得研究[6]。

參考文獻

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[3] Utsunomiyat, Matsumata T.Metastatic carcinoma in the cirrhotic liver[J].Am J Surg,1993,166:776.

[4] KarubeH,MasudaH,HayashiS,et al. Fatty liver suppressed the an-giogenesis in the livermetastatic lesions[J].Hepatogastroenterology,2000,47(36):1541-1545.

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【摘要】 目的： 用骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP2)腺病毒表達載體(AdBMP2)轉染兔骨髓基質干細胞(BMSCs)，研究轉染對其增殖、成骨分化的影響。方法： 用AdBMP2轉染兔BMSCs，利用免疫細胞化學法、原位雜交染色和蛋白印跡法檢測轉染后細胞BMP2的表達。流式細胞儀觀察細胞周期的變化，分析轉染對BMSCs增殖的影響。酶標法檢測ALP活性；免疫熒光檢測骨鈣素（OCN）、Ⅰ型膠原表達，分析轉染對BMSCs成骨分化的影響。結果： BMP2基因在轉染細胞內mRNA水平和蛋白水平均有較高表達，蛋白印跡法檢測到培養(yǎng)液中有BMP2蛋白陽性表達。流式細胞儀檢測G1期、S期細胞比例與空白對照組無差異。ALP活性明顯增高，骨鈣素、Ⅰ型膠原免疫熒光檢測，見胞漿內有大量顯綠色熒光的陽性物質。結論： 在腺病毒載體介導下BMP2基因成功導入BMSCs，細胞增殖未因轉染而受影響，并可持續(xù)表達基因產(chǎn)物，向成骨細胞分化。

【關鍵詞】 腺病毒；骨形態(tài)發(fā)生蛋白2；骨髓基質干細胞；基因治療

BMP2是最主要的骨形成調控因子之一，在體內和體外能夠誘導干細胞分化和骨形成。骨組織工程中應用緩釋技術將BMP2加入載體的方法雖然取得了一些成果，但從理論到技術均有尚不完善之處。本實驗采用體外基因治療策略，將攜帶BMP2基因的重組缺陷型腺病毒表達載體（AdBMP2）轉染骨髓基質干細胞(BMSCs)，檢測BMP2基因表達，觀察基因轉染對BMSCs增殖及成骨分化的影響，探討其作為內源性BMP2的“生物發(fā)生器”以及骨組織工程種子細胞的可行性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 腺病毒載體及細胞 AdBMP2、攜帶β半乳糖酐酶基因的腺病毒對照載體（AdLacz）和人胚腎293細胞，由中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院骨科李建軍博士提供。通過感染293 細胞擴增病毒，測定AdBMP2滴度為2×1010 PFU·ml-1。

1.1.2 實驗動物 新西蘭大耳白兔，雌雄不限，體質量2.0～2.5kg，由中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院實驗動物中心提供，許可證號：SCXK（遼2003-0013）。

1.1.3 主要試劑 DMEM細胞培養(yǎng)基（北京?？寺∩镏破酚邢薰荆?；胎牛血清（天津灝洋生物制品有限公司）；BMP2單克隆抗體、原位雜交檢測試劑盒和免疫組織化學試劑盒（武漢博士德生物工程公司）；骨鈣素、Ⅰ型膠原單克隆抗體（Santa Crus公司）；二抗FITC標記IgG（北京中杉金橋）；Xgal（大連寶生物公司）;堿性磷酸酶檢測試劑盒（南京建成生物工程公司）。

1.1.4 主要儀器 垂直電泳儀（BioRad）；轉印電泳儀（Amersham公司）；可調溫搖床（哈爾濱東聯(lián)公司）；臺式低溫離心機（Eppendorf公司）；流式細胞儀（美國BD公司）；酶標儀（芬蘭雷勃集團MK3）；熒光顯微鏡（日本 Olympus）。

1.2 方法

1.2.1 兔骨髓基質干細胞培養(yǎng)及轉染 用全骨髓貼壁培養(yǎng)法分離培養(yǎng)BMSCs，2周左右貼壁細胞基本長滿單層，即得到原代培養(yǎng)細胞。按1∶3或1∶4比例分瓶傳代培養(yǎng)。BMSCs（P2）長至基本融合時，更換成含2%FBS的DMEM培養(yǎng)液，細胞計數(shù)，根據(jù)病毒滴度按感染倍數(shù)（MOI）為100（即1個細胞用100個病毒顆粒感染）加入相應體積的AdBMP2，過夜。次日換成含10%FBS的DMEM正常培養(yǎng)液培養(yǎng)2 d。同等條件下AdLacz轉染細胞（MOI=100），Xgal免疫染色檢測轉染效率。實驗組：AdBMP2轉染；實驗對照組：AdLacz轉染；空白對照組：未轉染。

1.2.2 原位雜交、免疫細胞化學染色檢測細胞內BMP2基因表達 取各組細胞，以1×105 ml-1的密度接種于多聚L賴氨酸處理過的蓋玻片上，待貼壁細胞密度達到50%左右時取出蓋玻片，PBS漂洗3次，4％多聚甲醛固定。分別按BMP2原位雜交、免疫組化試劑盒操作步驟進行操作，DAB顯色，蘇木素復染，透明，封片，光鏡觀察。

1.2.3 Western blotting檢測培養(yǎng)液中BMP2蛋白 各組細胞換無血清培養(yǎng)液孵育12h，收集培養(yǎng)液20ml，凍干機凍干后加入50μl上樣緩沖液。取10μl樣品，煮沸5min，離心5min，上清以12%SDS聚丙烯酰胺凝膠電泳（12%SDSPAGE）分離。SDSPAGE電泳在恒壓條件下進行，濃縮膠中為120V，分離膠中為160V。常規(guī)轉膜，封閉，然后按膜面積計算一抗用量（0.1ml·cm-2），使用Tween 20PBS按比例稀釋一抗（BMP2單克隆抗體），與濾膜4℃溫浴3h；以TPBS按比例稀釋二抗（辣根酶標記抗體），與濾膜室溫溫浴1h；加入生色底物溶液（PBS 9ml+二氨基聯(lián)苯胺9mg+0.3%LiCl2 1ml，最后加入H2O2至0.14%），室溫搖動觀察條帶顏色清晰，PBS終止顯色反應，洗滌，干燥，避光保存。rhBMP2標準蛋白20ng作為陽性對照組。

1.2.4 流式細胞儀分析細胞周期 每組細胞各取6 瓶（1×106瓶-1），胰酶消化收集細胞，用1ml PBS制成單細胞懸液，加入75%冰乙醇4ml固定12h，100μg·ml-1碘化丙啶避光染色30min，震蕩混勻，上機檢測，聯(lián)機軟件測定分析細胞周期各時相比例，數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計軟件處理，方差分析比較。

1.2.5 ALP活性檢測 每組細胞棄去培養(yǎng)液，加100μl 2％Triton100，4℃過夜，按ALP活性檢測試劑盒說明操作，測定吸光度，計算酶活性值。同時設空白對照。計算均數(shù)，組間差異用 t 檢驗行統(tǒng)計學分析。

1.2.6 免疫熒光檢測骨鈣素（OCN）、Ⅰ型膠原表達 將各組細胞接種于預置有蓋玻片的6孔板內，2周后取出玻片，PBS漂洗3次，4％多聚甲醛固定。免疫熒光法分別檢測OCN、Ⅰ型膠原表達，0.2% Triton X100透化處理，10% BSA室溫封閉，一抗4℃濕盒孵育過夜，二抗FITC標記IgG室溫避光孵育2 h，PBS漂洗3次，95%甘油封片，熒光顯微鏡下觀察實驗結果。

2 結

果

2.1 AdBMP2轉染BMSCs及轉染率檢測

轉染后細胞形態(tài)無明顯變化，邊界清晰，生長旺盛，細胞核較大，呈圓形或橢圓形，胞漿中顆粒較多，隨培養(yǎng)時間延長多角型細胞增多。AdLacz轉染后，細胞可編碼產(chǎn)生β半乳糖酐酶，作用于生色底物Xgal，反應產(chǎn)物呈藍色。與AdBMP2轉染同等實驗條件下（MOI=100），腺病毒轉染效率高達90%以上（圖 1）。

2.2 BMP2基因在BMSCs內的表達

原位雜交及免疫細胞化學染色均顯示實驗組細胞質中有較多棕黃色強陽性染色顆粒（圖 2、3），而實驗對照及空白對照組則為陰性。結果表明：AdBMP2轉染的BMSCs中BMP2基因在mRNA和蛋白水平均呈高效表達。

2.3 Western blotting檢測培養(yǎng)液中BMP2蛋白

Western blotting檢測顯示AdBMP2轉染組有BMP2強陽性條帶，AdLacz轉染組和未轉染組為弱陽性條帶。AdBMP2轉染BMSCs后，分泌的BMP2蛋白含量遠高于實驗及空白對照組（圖 4）。結果表明：AdBMP2轉染的BMSCs中分泌性BMP2蛋白高效表達。

2.4 流式細胞儀檢測細胞周期

分析細胞周期結果顯示，實驗組與實驗對照組及空白對照組的G1期、S期細胞比例無顯著差異（P>0.05），表明AdBMP2轉染后，BMSCs的DNA合成以及細胞的增殖未因轉染受影響(見表1)。表1 細胞周期流式細胞儀分析結果 AdBMP2轉染組ALP活性為(30.21±1.85) U·ml-1，AdLacz轉染組為(19.56±2.09) U·ml-1，未轉染組為(20.65±1.93) U·ml-1，經(jīng) t 檢驗分析，AdBMP2轉染細胞組ALP活性較實驗對照組及空白對照組明顯增高，差異有顯著性（P﹤0.01）。

2.6 免疫熒光檢測OCN、Ⅰ型膠原表達

AdBMP2轉染細胞的胞漿內有大量陽性綠色熒光物質（圖5、6），而實驗對照組及空白對照組細胞均為陰性。結果表明，AdBMP2轉染后，細胞內有骨鈣素、Ⅰ型膠原的高效表達，提示BMSCs向成骨細胞表型分化。

3 討

論

BMSCs因其取材方便，易于分離，體外增殖能力強，具有多方向分化潛能，經(jīng)誘導可成骨分化，是目前骨組織工程中應用最為廣泛的種子細胞。研究表明，單純BMSCs作為種子細胞向成骨分化過程較慢，并非是一個自發(fā)的過程，需要細胞因子及特定的體內環(huán)境作用，而且成骨分化后細胞表型的維持也需要細胞因子的作用［1］。體內移植后早期細胞外基質形成不足時，植入的細胞也會失去依托和緊密的細胞間黏附，局部的成骨微環(huán)境形成將受到阻礙，不能及早確立優(yōu)勢成骨細胞群而將阻礙成骨。本實驗中也觀察到 BMSCs的ALP活性較低，OCN、Ⅰ型膠原含量少，提示成骨活性較弱。因此，BMSCs需經(jīng)改造以增強成骨活性才能成為理想的種子細胞。

圖 6 Ⅰ型膠原免疫熒光（×100）

BMP2是被公認最強的成骨誘導因子之一，是調控BMSCs向成骨方向定向分化的主要因子，而且已開始應用于臨床［2］。但BMP2的制備過程復雜，產(chǎn)量低；活性不穩(wěn)定，在體內環(huán)境代謝快，骨誘導時間短；作為外源性蛋白植入體內，用量大時可能會產(chǎn)生毒性反應，還可能引起免疫排斥反應［3］；有報道致力于采用緩釋技術來解決這些缺陷，然而支架材料中能否整合足夠量的BMP2并持續(xù)穩(wěn)定釋放，而且BMP2對理化處理是高度敏感的，在支架材料中能否保持生物活性，成為難以解決的問題［4］。應用基因治療技術可將成骨誘導因子的目的基因導入靶細胞，經(jīng)過基因修飾的細胞可持續(xù)表達細胞因子，可在局部根據(jù)需要持續(xù)、穩(wěn)定、靶向釋放內源性細胞因子，促進成骨，并起到維持成骨細胞表型的作用，克服直接應用外源性細胞因子可能產(chǎn)生的上述缺點。

重組復制缺陷型腺病毒因其毒性低、靶細胞范圍廣泛、轉染率高、不與靶細胞發(fā)生基因整合等優(yōu)點，成為基因治療中常用的載體之一。本研究在重組缺陷型腺病毒載體介導下將BMP2基因導入BMSCs，與實驗對照組比較，AdBMP2轉染的BMSCs中BMP2基因在mRNA及蛋白水平呈高效表達，培養(yǎng)液中BMP2含量較高。而且觀察到AdBMP2轉染的BMSCs中ALP活性增強，OCN、Ⅰ型膠原呈陽性表達。ALP活性被認為是衡量BMSCs向成骨細胞方向分化程度和成骨細胞功能狀態(tài)的一個重要指標［5］。Ⅰ型膠原蛋白主要由成熟的成骨細胞合成分泌，是成骨細胞的重要標志物之一［6］。OCN是骨代謝細胞分化成熟、處于功能狀態(tài)的標志［7］。因此根據(jù)實驗結果可以認為，BMP2基因修飾的BMSCs向成骨細胞表型分化，提示BMP2基因的轉染使BMSCs高效表達、分泌的內源性BMP2，通過自分泌或旁分泌增強了自身的成骨活性。BMP2促進BMSCs向成骨細胞分化的機理還不十分清楚，目前認為BMP2并不直接作用于靶基因，而是通過BMP2、受體、信號途徑和靶基因組成的一個較完整的信號系統(tǒng)發(fā)揮成骨誘導作用，BMP2處于系統(tǒng)的核心和啟位點［8］。

細胞分化與增殖的矛盾是細胞生物學特征之一，即分化低的細胞增殖能力強，分化高的細胞增殖能力差。本實驗觀察到AdBMP2轉染BMSCs促進了其向成骨細胞的定向分化，但通過流式細胞儀檢測分析細胞周期的結果顯示，AdBMP2轉染的BMSCs的增殖能力并未受影響，與未轉染細胞無差異，倒置顯微鏡觀察細胞生長情況也證實了這一點?？紤]除了與BMSCs強大的增殖能力有關外，可能還與BMP2對BMSCs增殖有促進作用有關。

綜上所述，采用基因技術，通過重組復制缺陷型腺病毒載體介導，可將BMP2基因高效導入BMSCs，基因轉染的BMSCs不僅提供了內源性BMP2的局部來源，而且提供了BMP2自身效應的靶細胞，實現(xiàn)了向成骨細胞的定向分化并保持了強大的增殖能力，有望成為骨組織工程中比較理想的種子細胞。至于基因轉染的BMSCs能否在局部根據(jù)需要持續(xù)、穩(wěn)定釋放內源性BMP2，植入體內的轉歸，以及腺病毒載體的安全性等問題尚需進一步研究。

參考文獻

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篇4

[關鍵詞]乙型肝炎病毒;HBV;藥物

[中圖分類號]R978[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2007）11（a）-028-03

乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)性肝炎是嚴重危害人民健康的常見傳染病。自1964年被發(fā)現(xiàn)后的40多年里，它成為了無數(shù)人揮之不去的陰影。全世界乙肝病毒表面抗原(HBsAg)陽性者約4億人，主要分布于亞洲、非洲和拉丁美洲地區(qū)[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有100萬人死于HBV感染相關性疾病，占疾病死亡原因的第9位[2]。我國HBsAg陽性者約有1.2億人，其中3 000萬人為慢性乙肝患者[3,4]。如何預防和有效治療肝炎成為當今重要的醫(yī)學課題?，F(xiàn)將目前常用的治療乙型肝炎的現(xiàn)代藥物及臨床應用作一綜述，供醫(yī)患參考。

1 生物類藥物

1.1 干擾素-α

IFN-α結合于其特異的細胞表面受體，誘導細胞表達多種廣譜的抗病毒蛋白，包括蛋白激酶A(protein kinase A , PKA)、2'，5'-寡腺苷酸合成酶(2'，5'-oligoadenylate synthetase, OAS)、脫氨酶(adenosine deaminase, ADAR) 和Mx蛋白等。PKA可被細胞內病毒RNA激活, 隨后使翻譯起始因子-2α(eukaryoteinitiation factor-2α,eIF-2α)磷酸化而失去活性，從而阻止病毒mRNA的翻譯，使病毒蛋白合成起始受阻；OAS在細胞內被病毒單鏈RNA激活，合成寡腺苷酸，繼而激活細胞內RNA酶L，病毒RNA降解；ADAR可催化病毒雙鏈RNA中的腺嘌呤轉變?yōu)榇吸S嘌呤，從而使病毒解聚。Mx蛋白是一類蛋白家族，可影響細胞內病毒核殼體的轉運及RNA的合成[7]。此外，IFN-α通過免疫機制抗HBV[8]。對HBeAg陽性患者的療效, IFN-α治療3~6個月，停藥6~12個月后，HBeAg轉陰率為33%，血清HBV DNA轉陰率為37%，HBsAg轉陰率為8%。對于HBeAg轉陰的患者，其療效一般會長期維持。有研究表明，HBeAg轉陰患者中80%~90%在4~8年內其HBeAg持續(xù)陰性[9]。長期的臨床隨訪(7~10年)研究表明，IFN-α治療可顯著改善HBeAg轉陰患者的預后，其肝硬化并發(fā)癥及肝移植發(fā)生率顯著降低，累積生存率顯著提高[10]。目前，臨床試驗又應用新一代的聚乙二醇-IFN-α(PEG-IFN-α)治療乙型肝炎，并取得了不錯的療效[11]。

HBeAg陰性的CHB患者，其體內感染的HBV DNA的前核心區(qū)發(fā)生了突變，從而不能表達HBeAg。這類患者對IFN-α的反應性比HBeAg陽性患者差，有報道顯示，以HBV-DNA轉陰和轉氨酶水平恢復正常為標準，其IFN-α治療的長期有效率僅為15%~18%[12]。對HBeAg陰性患者采用IFN-α治療24個月，治療結束21個月后，其有效率為30%。HBeAg陰性患者IFN-α治療后，持續(xù)應答者發(fā)生肝硬化及其并發(fā)癥的幾率和死亡率與治療無效，治療后復發(fā)與未治療者相比明顯降低[13]。

1.2 胸腺肽α1

胸腺肽α1(thymosin alpha-1, Tα1,Zadaxin)是20世紀70年代末期從胸腺素第5組分(TF5)中分離純化出的一種小分子生物活性多肽。Tα1分子含28個氨基酸, 廣泛存在于機體的胸腺上皮細胞、外周血、大腦、垂體、、濾泡液和羊水中。Tα1在機體免疫應答過程中充當十分重要的角色，其抗HBV的作用機制尚未明確，目前認為可能和增強T細胞及NK細胞應答功能及增強IL-2及IFN產(chǎn)生有關。

Chan HL[14]等實驗證明，胸腺肽組與安慰劑組相比治療結束，治療結束后6個月、12個月生物化學反應無差異。結論認為，對于慢性乙型肝炎病毒感染胸腺肽能有效抑制病毒復制，但此影響延遲直至停止治療后12個月?，F(xiàn)有劑型為注射劑，療程6個月，基本和干擾素相似，無任何副作用。胸腺肽α1還可以作為疫苗輔助藥來加強乙肝疫苗的效果，其作用特點表現(xiàn)為延遲效應。在治療結束時對胸腺肽α1的效應率很低，但隨訪觀察中完全效應的病例逐漸增加。單用胸腺肽α1治療的效應率不高，主張與其他抗乙肝病毒藥物聯(lián)合應用。

2 化學類藥物核苷類似物

2.1 拉米夫定(lamivudine,3TC)

拉米夫定是新型核苷類藥物，全稱2',3-二脫氧-3-硫代胞嘧啶(3TC)。其進人細胞后，磷酸化為三磷酸拉米夫定而發(fā)揮作用。拉米夫定作用的靶位是HBV聚合酶反轉錄活性YMDD(酪氨酸、蛋氨酸、門冬氨酸)基序。在HBV復制周期中，HBV侵入細胞內，其核心部分進入胞核，部分雙鏈的環(huán)狀DNA分子轉變成超螺旋共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，然后合成前基因組RNA，再以此為模板在HBV聚合酶作用下反轉錄負鏈DNA，最后復制成部分雙鏈的環(huán)狀DNA，HBV聚合酶的抑制將抑制前基因組RNA反轉錄為負鏈DNA，阻斷新合成HBV-DNA的鏈化，從而抑制HBV的復制。 拉米夫定可快速高效抑制HBV-DNA復制。香港、臺灣等地的雙盲、安慰劑對照研究[15]發(fā)現(xiàn)，每天100 mg拉米夫定口服治療2周，病人血HBV-DNA比基礎值下降97%。每天100 mg拉米夫定治療52周和安慰劑的HBV-DNA陰轉率(

拉米夫定特異性抑制HBV聚合酶反轉錄活性部位，故毒性極低。迄今為止的臨床試驗中不良反應的發(fā)生率及嚴重程度和安慰劑組相比無顯著性差異，試驗病人耐受良好。在臨床前動物實驗中，使用大于臨床治療劑量幾十和幾百倍的拉米夫定對大鼠、貓和狗的主要器官無毒性。拉米夫定治療中存在的問題：停藥后反跳，膽紅素升高。長期拉米夫定治療，隨著敏感株迅速被抑制，耐藥株會逐漸出現(xiàn)。對拉米夫定耐藥的HBV突變主要是HBV聚合酶C區(qū)的酶活性區(qū)YMDD基序的變異，其中蛋氨酸(M)被纈氨酸(V)或異亮氨酸(I)替代。YMDD突變株的復制能力低于野生株[17]，因此，繼續(xù)應用拉米夫定，HBV-DNA的回升往往低于治療前的水平，一般不出現(xiàn)臨床病情加重或惡化。

2.2 阿德福韋(adefovir)

阿德福韋酯在體內迅速完全代謝為母體藥物阿德福韋，在細胞激酶作用下磷酸化為活性代謝產(chǎn)物二磷酸鹽-PMEApp，此產(chǎn)物與酶的自然底物三磷酸脫氧腺苷(dATP)競爭，抑制HBV-DNA聚合酶(HBV逆轉錄酶)或通過整合到病毒DNA鏈后使其發(fā)生鏈終止；PMEA本身也可直接整合到HBV-DNA鏈中，形成DNA鏈終結子[18]，使HBV-DNA鏈停止復制，因而它具有較強的抑制HBV-DNA復制的作用。在為期48周的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(序號分別為437及438)中阿德福韋口服劑量為10 mg/d (n=700)[19,20]。試驗結果表明，437研究中治療組與對照組發(fā)現(xiàn)肝活檢病理改善率分別為53%和25%，血清HBV-DNA對數(shù)值分別下降lg(3.57±1.64)和lg(0.98±1.32)，ALT正常率分別為48%和16%。438研究中治療組與對照組發(fā)生肝活檢病理改善率分別為64%和35%，血清HBV-DNA對數(shù)值分別下降lg(3.65±1.41)和lg(1.32±1.25)，ALT正常率分別為72%和29%。HBeAg陰轉率在437研究中分別為12%和6%，繼續(xù)給藥阿德福韋至72周，在此期間HBV-DNA下降程度同前48周的治療期相同。同時437研究中ALT正常率增加，肝移植病人的臨床試驗中也取得相似療效。雖然拉米夫定是抑制HBV的有效的核苷類似物，但在長期應用之后，病人經(jīng)常出現(xiàn)耐藥性，并且隨用藥時間的延長發(fā)生耐藥性的比例增加，導致其療效明顯降低[22]。阿德福韋對于拉米夫定耐藥病毒株有顯著的抑制作用[23]。在迄今為止的實驗中，阿德福韋顯示了良好的安全性及有效性。

2.3 恩替卡韋(entecavir)

恩地卡韋為新型碳環(huán)2-脫氧鳥苷，在體內在磷酸激酶的作用下形成活性的三磷酸化合物，拮抗HBV所需要天然底物脫氧鳥苷三磷酸（dGTP），在細胞內作用半衰期為15 h，在人體內不被肝細胞代謝，主要從腎臟排出。恩地卡韋的作用靶點為HBV的逆轉錄酶，可以在所有3個環(huán)節(jié)抑制HBV逆轉錄酶活性，包括堿基引導（base priming）、從mRNA前體反轉錄成負鏈以及HBV-DNA正鏈合成。

在體外HBV-DNA轉染的HepG32細胞的藥物抗HBV實驗中發(fā)現(xiàn)，它是現(xiàn)有抗HBV核苷類似物中作用最強的一種。其抗HBV作用大于LAM 1 000倍，并可降低肝組織中cccDNA量和病毒抗原量。不但對野毒株具有顯著抑制作用，而且對基因突變株也具有同樣的抑制作用，并且對拉米夫定、泛昔洛韋的耐藥病毒株仍然敏感。美國FDA公布的資料表明[24]，對于核苷類似物處治者，無論HBeAg陰性還是陽性，治療48周后，恩地卡韋治療組患者的組織學改善比率均顯著高于拉米夫定對照組；HBV-DNA較基線的降低幅度以及血清ALT復常率，實驗組均顯著優(yōu)于對照組[25]。Wong等[26]對Ⅲ期臨床研究組的部分病例進行了肝細胞內HBVcccDNA的檢測，初步結果顯示治療48周后恩地卡韋降低肝細胞內HBVcccDNA的作用強于拉米夫定。國內外對恩地卡韋的臨床研究結果相似，在未經(jīng)抗病毒治療的患者中，總的不良時間發(fā)生率為：恩地卡韋0.1 mg組45%、恩地卡韋0.5 mg組40%，安慰劑組42%，無1例發(fā)生藥物相關的不良事件[27]。

基本適應證為有HBV活動性復制和血清學或肝組織學炎癥指標的成年慢性乙肝患者。其療程在1年以上，目前對停藥指征尚無明確規(guī)定。治療期間和停藥后密切監(jiān)察和隨訪[28]。

2.4 其他

其他抗HBV病毒的核苷類似藥物還有泛昔洛韋( famcictovir)、利巴韋林(ribavirin) 、阿糖腺苷(Ara-A)、單磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)，它們通過作用HBV復制不同的階段來抑制病毒。在臨床驗證的核苷類似物新品種還有替諾卡韋(tenofovir）、特必夫定(telbivuding)、克來夫定(clevudine)和恩曲他濱(emtricitabine)等，它們比拉米夫定有相同或更高的抗病毒效果，而且對拉米夫定耐藥株有效。

3 免疫調節(jié)藥物

3.1 胸腺因子D

胸腺因子D 對HepG2.2.15細胞分泌的HBsAg和HBeAg有劑量依賴的抑制作用。對HBsAg的抑制效果要優(yōu)于對照藥物IFNα-2b，對HBeAg的抑制效果要略低于對照藥物IFNα-2b?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)熱休克蛋白gp90或它的N-末端片段注入乙肝患者，細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)免疫應答加強，顯示其可能通過增加CTL免疫應答增加機體抗乙肝病毒和原發(fā)性肝癌的能力[29]。

3.2 樹突狀細胞(dendritic cell,DC)疫苗

樹突狀細胞作為抗原提呈細胞在激發(fā)抗病毒免疫應答中起著重要的作用。利用HBV特異蛋白在體外預先制備的DC而制成的自體疫苗可望成為未來的治療方法[30]。

4 其他藥物

抗肝炎病毒基因治療的藥物或策略包括反義技術、核酶、基因免疫、干擾肽或蛋白質、負性突變體、單鏈抗體、RNAi等目前正在研發(fā)之中。

5 結語與展望

抗病毒治療的成敗是慢性肝炎能否治愈的關鍵，由于乙肝病毒進入肝細胞后產(chǎn)生的cccDNA對各種藥物的耐藥性，細胞核內的cccDNA難以清除，造成停藥后，病毒復制的反彈以及長期藥物治療所導致的乙肝病毒突變株的產(chǎn)生，使得到目前為止，對HBV的治療尚沒有一種特效的藥物能夠達到滿意的治療效果。

隨著分子生物學和重組DNA技術的迅速發(fā)展，基因治療及基因疫苗的進一步研制，清除HBV，徹底治療慢性乙肝將成為一種可能，但總的說來，HBV基因治療的研究仍有相當長的路要走。盡管HBV基因治療困難重重，但基因技術仍為HBV治療帶來了新的希望，通過廣大學者不懈的努力，相信在不久的將來會取得一定的突破。

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篇5

吉林省四平市伊通滿族自治縣第一人民醫(yī)院普外科，吉林四平 136000

[摘要] 甲狀腺癌是常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，而且目前我國的甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，雖然我們還沒有掌握甲狀腺癌的病因，但調查結果顯示，大部分甲狀腺癌的惡性度并不高，治愈率較高，而且愈后良好，所以對于甲狀腺癌的早期診斷和治療手段就顯得尤為重要。

[

關鍵詞 ] 甲狀腺癌；發(fā)病機制；診斷；治療

[中圖分類號] R736.1

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）09（c）-0137-02

在人體中，甲狀腺是重要的內分泌腺，幫助調節(jié)機體的新陳代謝，是發(fā)病率最高的內分泌系統(tǒng)中的器官。甲狀腺癌多發(fā)于青壯年，這和一般惡性腫瘤在老年人中多發(fā)不同，且甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。

1導致甲狀腺癌發(fā)生的有關因素及發(fā)病機制

2.1導致甲狀腺癌發(fā)生的有關因素

①良性的甲狀腺疾病。許多甲狀腺癌出現(xiàn)前的甲狀腺癌患者都患有其他的甲狀腺疾病，這些甲狀腺疾病包括有甲狀腺良性結節(jié)、毒性彌漫性甲狀腺腫、散發(fā)性或地方性甲狀腺腫、自身免疫性慢性甲狀腺炎等。

②射線輻射。甲狀腺癌的發(fā)生和射線輻射有明顯的相關性，可以看到甲狀腺癌的發(fā)病率在原子彈爆炸后的幸存者中明顯提高，一些兒童為治療良性病癥而接受了頭頸部的放射，這明顯提升了甲狀腺狀癌的患病率，和外放射不同，當兒童尤其是10歲以內的兒童受到放射性碘131及其它快速衰變的放射性碘的內放射，是甲狀腺癌的致病因素，在成人中沒有見到相同結果。放射線的照射量和甲狀腺腫瘤的發(fā)病呈線性關系，年齡越小，長時間接觸射線，都存在著較高的發(fā)病率。

③家族遺傳。在甲狀腺癌患者中，髓樣癌患者有20%存在家族遺傳背景，而甲狀腺濾泡上皮癌很少有家族史。

④甲狀腺癌和碘的關系。增加碘的攝入量可能會增加甲狀腺癌的發(fā)病率，能夠使甲狀腺癌組織類型發(fā)生變化，減少了濾泡狀甲狀腺癌的發(fā)病率，增加了狀甲狀腺癌的發(fā)病率。在缺碘和富碘地區(qū)都有較高的甲狀腺癌的發(fā)病率，但是有著不同的組織類型，甲狀腺狀癌是富碘地區(qū)多發(fā)的，濾泡癌和間變癌在缺碘地區(qū)多發(fā)。

⑤激素。其一是性激素，研究顯示甲狀腺癌組織內存在雌激素受體、孕激素受體、雌二醇受體、雄激素受體，其中可以肯定的是甲狀腺癌和雌激素受體的聯(lián)系尤其是甲狀腺狀癌與其的聯(lián)系。其二是促甲狀腺激素，促甲狀腺激素受體在正常人和惡變甲狀腺組織中都可以查到，經(jīng)實驗證明甲狀腺的正常代謝、甲狀腺細胞的生長、DNA的合成都有促甲狀腺激素的刺激，而同樣刺激著濾泡癌細胞制備FTC133細胞。

此外，抗甲狀腺藥物可能和甲狀腺癌的發(fā)生有關。

1.2發(fā)病機制

和其它的腫瘤類似，甲狀腺癌的發(fā)生、演化和癌基因及抑癌基因有關。甲狀腺濾泡細胞腫瘤和結腸腫瘤，兩者都有一個多基因參與、多步驟的類似的癌變過程。如果有射線輻射或其他事件影響到甲狀腺濾泡細胞時，癌基因會發(fā)生重排，但是濾泡細胞的惡性變還不會出現(xiàn)，當癌基因突變發(fā)生在此基礎上時，會使克隆性得以進一步的發(fā)展，導致出現(xiàn)了惡性變，狀甲狀腺癌便形成了。如果此時出現(xiàn)抑癌基因的缺失，就會使未分化癌由狀甲狀腺癌轉變而形成?；虮磉_的改變和DNA甲基化異常會在癌變的過程中出現(xiàn)。在甲狀腺癌發(fā)病的過程中，除相關的癌基因或抑癌基因外，以血管內皮細胞生長因子家族為首的有一些細胞因子同樣在起作用。血管生成因子中以血管內皮細胞生長因子為代表，直接促進血管內皮細胞生長或使血管的通透性增加，基質兩種方式提供給了成纖維細胞與內皮細胞生長，促進了腫瘤血管的形成。

2甲狀腺癌的分類

①狀癌。是一種惡性上皮細胞腫瘤，由濾泡細胞分化、有典型的濾泡結構以及核特征性改變，可分為混合性甲狀腺癌和單純性狀癌。這是臨床最常見的類型，其惡性程度輕，分化度高。大多數(shù)的病例表現(xiàn)為有一無痛腫塊在甲狀腺區(qū)，而較少出現(xiàn)其他癥狀，由于它病變的過程緩慢，有很長的病程，致使就診的時間被延誤，病程都有5~10年。有的甲狀腺原發(fā)灶小，不易發(fā)現(xiàn)，形成隱癌。有的形成囊性腫物，被誤診為先天性囊腫。

②濾泡細胞癌。有濾泡細胞分化的惡性上皮性腫瘤，沒有狀癌的診斷特征，較狀癌少見，其惡性度高于狀癌，和甲狀腺腺腫相似應細致鑒別。在包膜外的腺體組織或血管中常有癌細胞侵入，因此區(qū)別濾泡狀腺瘤和腺癌的一個重要依據(jù)是看包膜是否完整。其生長緩慢病程長，多為單個有時也為多個原發(fā)灶。少見單純的甲狀腺濾泡狀癌，多為夾雜狀癌而形成的混合類型。

③未分化癌。在臨床較少見，是高度惡性的腫瘤，對鄰近的組織侵犯迅速，并且出現(xiàn)全身廣泛轉移。瘤體生長迅速，無完整包膜，廣泛浸潤生長。巨大的甲狀腺腫塊可使頸部嚴重畸形、疼痛，會引起聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸窘迫?；颊邥蚰[瘤壓迫氣管而引起窒息死亡。

④髓樣癌。是發(fā)生在甲狀腺濾泡旁細胞的癌變，屬于中度惡性腫瘤，在間質中存在淀粉樣物質沉著，所以也稱其為淀粉樣間質髓樣癌。分為散發(fā)性，其病灶位于一側腺葉；和家族性，常發(fā)生在雙側腺葉。其質地較硬、呈圓形或橢圓形結節(jié)，沒有狀及濾泡狀癌的特征，一般無包膜，易侵犯甲狀腺內淋巴管。

3甲狀腺癌的診斷

3.1病史和癥狀方面

早期的甲狀腺癌大多沒有明顯癥狀，對于任何年齡患者出現(xiàn)的甲狀腺腫大或結節(jié)，都要重視起來。要仔細詢問患者的病史，是否有家族史、頭頸部及上縱隔放射史，碘的攝入情況，是否有腹瀉、心悸、面色潮紅、血鈣降低等甲狀腺髓樣癌的癥狀。頸部觸診要仔細捫診腫塊的形態(tài)，通常的癌結節(jié)是圓形或橢圓形，呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，表面不平，沒有顯著的壓痛感，質硬，出現(xiàn)組織粘連而活動度差或固定，注意淋巴結轉移出現(xiàn)的淋巴結腫大。

3.2實驗室診斷

包含甲狀腺功能檢查，其中最主要的是對血清TT3、TT4、TSH、FT3和FT4的測定，除此之外有時還需要對TPOAb、TGAb或TSAb進行檢測。通常，甲狀腺癌癥患者是不會存在甲狀腺功能異常的現(xiàn)象，但也不排除有些甲狀腺癌會伴隨甲狀腺功能亢進的情況。當腫瘤發(fā)生出血或壞死的情況時，患者也有可能出現(xiàn)一過性甲亢，甲狀腺功能檢查也有助于醫(yī)生的診斷；還包含血清甲狀腺球蛋白測定，這是診斷甲狀腺癌癥的必要必要手段，但也要注意，有時候良性甲狀腺疾病患者也會出現(xiàn)血清Tg水平異常的現(xiàn)象，而且如果甲狀腺癌癥患者存在正常甲狀腺組織這時其血清Tg水平也會升高，但當這些正常的甲狀腺組織被消除后，也就是已經(jīng)治愈的患者體內應該只存在低濃度或檢測不出Tg，這時血清Tg的檢測主要用于疾病隨訪或判斷分化型甲狀腺癌癥患者的復發(fā)；除些之外血清CT水平的測定也是術前診斷的一個必要環(huán)節(jié)，它將預示著腫瘤的發(fā)生、復發(fā)和轉變。

3.3影像學檢查

①B超和彩色多普勒超聲檢查是一種簡便、快捷、無損傷而且可重復對比的一種檢查方法，隨著科技的不斷發(fā)展使彩色多普勒得到了廣泛的應用，這也大大提高了診斷甲狀腺癌癥的準確率。在檢查時，超聲圖像存在邊界形態(tài)欠規(guī)則，無包膜現(xiàn)象，同時腫塊呈現(xiàn)低回聲、后方回聲衰減現(xiàn)象，內部還出現(xiàn)細小的鈣化點現(xiàn)象，而且內部血流供應豐富，還存在高阻力型血供現(xiàn)象，有時還存在勁部轉移性淋巴結腫大現(xiàn)象等其中四種現(xiàn)象同時出現(xiàn)時，則檢查者患甲狀腺部癌的機率較大。

②CT掃描能夠清楚地顯示檢查者的甲狀腺，當其甲狀腺組織發(fā)生變化或癌變時，其組織中的含碘量將呈下降趨勢，這表明檢查者的儲碘細胞已經(jīng)被破壞，在CT圖像中也會有相應的表現(xiàn)，其病變區(qū)呈現(xiàn)低密度區(qū)，特別是螺旋CT掃描它能夠快速地形成高質量三維圖像，這也是判斷甲狀腺病變的一種簡單、有效的手段。

③還可以通過MRI多方位成像來斷定腫瘤的具置，這種方法具有掃描面廣、軟組織分辨率高的優(yōu)點，能夠突出顯示出腫瘤組織的信號變化，通過用于監(jiān)測術后甲狀腺患者的復發(fā)和轉移。

④核素顯像是應用特殊的顯像裝置通過探測放射性碘所發(fā)出的Y射線分布情況，形成核素分布圖，這樣就可以了解到患者甲狀腺的基本情況。核素檢查常用藥物也包括多種，其中由于99Tc-MIBI的顯像方法簡單、成像質量好而且對檢查者應用的輻射劑量少，使其成為臨床應用較為廣泛的一種甲狀腺顯像手段。

⑤FNAB是術前診斷甲狀腺疾病的一種最好的檢查方法，而且對于檢查者來說其創(chuàng)傷較傳統(tǒng)組針穿刺要小，較容易被患者接受。目前臨床診斷時通常會通過B超引導來進行FNAB檢查，這樣不僅能夠有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生還能夠提高檢查的成功率。

4甲狀腺癌的治療

4.1手術治療

不同類型的甲狀腺癌其采取的治療方法不同，大部分學者認為分化型甲狀腺癌應該以手術治療為主，其他治療方法輔助治療，要根據(jù)患者的實際情況，當診斷患者無明顯手術禁忌證時應及時對患者的原發(fā)灶和頸部轉移灶進行徹底的清除，盡量徹底地根治腫瘤。同時在手術中要對患者的頸部淋巴結進行仔細的探查，當發(fā)現(xiàn)為轉移陽性者時要對其進行及時的清除，而當檢測患者頸淋巴結呈陰性時要根據(jù)實際情況來決定是否實施清除術。隨著科學的不斷發(fā)展，由于內鏡手術擁有切口小、術后并發(fā)癥機率小等優(yōu)勢逐漸引起醫(yī)學界的關注和重視；對于髓樣癌患者也是以手術治療首選，由于髓樣癌的轉移早、影響大，所以早期診斷和徹底手術治療顯得尤為重要，對于病灶多發(fā)或范圍較大的患者建議為其實施甲狀腺全切或次錢切除術，同時要根據(jù)患者頸部淋巴結果的實際情況來判斷是否實施淋巴結清除手術。對于未分化的甲狀腺癌由于其病情發(fā)展比較迅速而且其惡性程度也較高，大多發(fā)現(xiàn)時患者已處于晚期，運用手術通常會在短期內復發(fā)，很難徹底根治，所以通常在術后還要采取放化療的綜合治療法。

4.2藥物治療

狀癌和濾泡狀癌的部分腫瘤細胞內存在促甲狀腺激素受體，應用甲狀腺激素抑制垂體產(chǎn)生促甲狀腺激素，有可能抑制這兩種類型甲狀腺癌的生長。使用新鮮甲狀腺提取的甲狀腺片有明顯的蓄積作用；左旋甲狀腺素鈉的使用要根據(jù)個體的耐受程度進行差異化給藥。

4.3放射性治療

使用放射性碘131來治療分化型甲狀腺癌，清除術后殘留的甲狀腺組織，針對轉移灶要進行多次階段性的大劑量碘131治療，對手術治療狀癌和濾泡狀癌不耐受的患者可直接選用碘131治療。

4.4基因治療

對患者細胞中有缺陷的基因使用DNA重組技術進行修復，使細胞正常的功能得以恢復，實現(xiàn)疾病的治愈。目前甲狀腺癌的基因治療策略有，重新表達NIS，使攝碘能力得到大幅提高，提升碘131的治療效果；免疫基因治療，導入基因使腫瘤細胞的免疫原性增強，或使免疫細胞的抗原呈遞和識別能力得到提高，致使腫瘤細胞的殺傷能力得到提高，實現(xiàn)預防或治療的目的；自殺基因導入治療，將其導入細胞后，會產(chǎn)生有毒性的物質，使DNA的合成受到抑制，達到破壞腫瘤細胞的目的。

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篇6

達，促進HSC-3細胞的凋亡。方法 合成針對survivin基因的小干擾RNA（siRNA），轉染對數(shù)生長期的HSC-3細胞。

采用半定量逆轉錄聚合酶鏈反應檢測HSC-3細胞中survivin mRNA的表達，MTT法測定細胞活性，tunnel分析和流式細胞術檢測HSC-3細胞的凋亡，并設陰性對照組和空白對照組。結果 轉染siRNA組survivin mRNA的表達明顯低于陰性對照組和空白對照組；MTT法測定細胞活性，陰性對照組和空白對照組沒有明顯差別，但siRNA組的細胞活性明顯下降；tunnel分析顯示，轉染siRNA組的凋亡細胞明顯多于陰性對照組和空白對照組；流式細胞術分析，轉染siRNA組的凋亡率（24.99%±1.33%）明顯高于陰性對照組（1.24%±0.13%）和空白對照組（0.10%±0.02%）。結論 采用siRNA沉默survivin基因能促進口腔鱗狀細胞癌細胞的凋亡，survivin siRNA基因治療有可能成為口腔鱗狀細胞癌治療的新技術。

[關鍵詞] 口腔鱗狀細胞癌； RNA干擾； survivin基因； 凋亡

[中圖分類號] R 730.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.004

Effects of survivin gene silencing by small interfering RNA on apoptosis of oral squamous cell carcinoma Liu Shifeng， Liang Xinhua， Bao Chongyun. （State Key Laboratory of Oral Diseases， West China Hospital of Stoma-tology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）

[Abstract] Objective To apply the small interfering RNA（siRNA） targeting survivin to inhibit expression of sur-

vivin gene in HSC-3 oral squamous cell carcinoma and to increase the apoptosis of HSC-3 cells. Methods siRNA was synthesized and transfected into oral squamous cell carcinoma HSC-3 cells. Compared with negative control group and blank control group， semi-quantitive reverse transcription-polymerase chain reaction（RT-PCR） was used to detect

survivin mRNA. Cellular viability was detected by MTT and HSC-3 cell apoptosis was determined by tunnel and flow cytometry. Results Expression of survivin mRNA was decreased significantly in siRNA group compared with negative control group and blank control group. Cellular viability was not affected in negative control group and blank control group， but cellular viability in siRNA group was significantly decreased. As to the cellular apoptosis rate， the trans-fected group（24.99%±1.33%） was significantly higher than negative control group（1.24%±0.13%） and blank control

group（0.10%±0.02%）. Conclusion Survivin gene silenced by siRNA might promote apoptosis of oral squamous cell

carcinoma. Survivin siRNA gene therapy would become a new target point for oral squamous cell carcinoma.

[Key words] oral squamous cell carcinoma； RNA interference； survivin gene； apoptosis

Survivin是一種核穿梭蛋白，在細胞核中為染色體信使蛋白，在細胞質中是微管結合蛋白，正常表達于細胞周期的G2/M期，對細胞周期有調節(jié)的作用。若Survivin過度表達，可使細胞迅速通過G2/M期，快速進入有絲分裂期，使細胞異常增殖，在腫瘤的發(fā)展中起著重要作用[1-3]。RNA干擾（RNA interference，RNAi）技術是近幾年發(fā)展起來的一種沉默基因表達

的新方法，其原理是以雙鏈RNA為中介降解具有相同序列的RNA。

Survivin在正常成人分化成熟的組織中表達缺失，在多種常見惡性腫瘤中的表達穩(wěn)定上調，并與腫瘤的生物學行為密切相關[4]。Survivin主要通過直接抑制caspase級聯(lián)反應下游的終末子caspase-3和caspase-7的活性從而發(fā)揮抗凋亡作用[2-3，5]，survivin基因可通過加快腫瘤細胞由G1期到S期的轉換，并使腫瘤細胞在

G2/M期逃避對凋亡的識別而促進腫瘤細胞的增殖和分化。Lo Muzio等[6]報道，Survivin在正?？谇唤M織

中不表達，而在大多數(shù)口腔鱗狀細胞癌中高表達，因此本研究采用小干擾RNA（small interfering RNA，siRNA）技術，通過干擾survivin基因的表達來治療口腔鱗狀細胞癌，為survivin在口腔癌治療中的應用提供實驗依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料

口腔鱗狀細胞癌細胞株HSC-3，由口腔疾病研究國家重點實驗室（四川大學）提供；LipofectamineTM 2000脂質體轉染試劑和Trizol試劑（美國Invitrogen公

司），逆轉錄試劑盒和聚合酶鏈反應試劑（美國Prome-ga公司），siRN段（上海吉瑪制藥技術有限公司）。

1.2 細胞培養(yǎng)

HSC-3細胞培養(yǎng)于含10%小牛血清的RPMI-1640培養(yǎng)基中，置于37 ℃ 5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，每2 d傳代1次，取對數(shù)生長期細胞用于實驗。

1.3 survivin siRNA序列轉染

survivin siRNA序列實驗分3組?？瞻讓φ战M：即正常組；陰性對照組：即轉染陰性對照的siRNA序列；實驗組（siRNA組）：即成功轉染survivin siRNA序列。收集HSC-3細胞（細胞密度為每毫升5×105個）鋪在6孔板內過夜，取5 μL siRNA和100 μL不含血清的RPMI-1640培養(yǎng)基共同孵育5 min，同時取5 μL LipofectamineTM 2000 siRNA和100 μL不含血清的RPMI-1640培養(yǎng)基孵育5 min，然后再把這兩份混合孵育20 min。把6孔板中的培養(yǎng)基換成每孔800 μL不含血清的RPMI-1640培養(yǎng)基，加入上述混合液，4 h后換液，48 h后做后續(xù)分析。

1.4 半定量逆轉錄聚合酶鏈反應（reverse transcrip-

tion-polymerase chain reaction，RT-PCR）測定

survivin mRNA的表達

收集處于對數(shù)生長期的細胞（細胞密度為每毫升1×106個），按Trizol Rengent說明提取總RNA，瓊脂糖凝膠電泳初步評價RNA質量。按Promega兩步法試劑盒提供的說明書進行RT-PCR，測定survivin mRNA的相對表達量。survivin上游引物序列為5’-CAGG-CGGTGATGTGGATC-3’，下游引物序列為5’-GTT-TGGCTI’GCTGGTCTC-3’，擴增產(chǎn)物為398 bp；內參照β-actin的上游引物序列為5’-ATCTGGCACCACA-CCT-3’，下游引物序列為5’-CGTCATACTCCTGC-TT-3’，產(chǎn)物大小為838 bp。

1.5 MTT法檢測細胞活性

取HSC-3細胞（細胞密度為每毫升5×103個）鋪在96孔板內，過夜后進行轉染，轉染48 h后加入MTT，用酶標儀在570 nm下檢測吸光度值。

1.6 tunnel分析和流式細胞術檢測細胞凋亡

采用常規(guī)方法制備細胞爬片，用體積分數(shù)為95%的乙醇固定10 min，PBS沖洗3次，每次3 min；根據(jù)tunnel試劑盒說明，觀察細胞凋亡情況。通過流式細胞術測定細胞凋亡率。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，進行單因素方差分析及兩個獨立樣本的t檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 細胞轉染

細胞轉染結果見圖1：轉染紅色熒光標記的siRNA 6 h后，熒光顯微鏡下觀察，80%的細胞都發(fā)紅色熒光，說明多數(shù)細胞都已經(jīng)轉染了survivin siRNA。

圖 1 細胞轉染 熒光顯微鏡 × 10

Fig 1 Cell transfection fluorescence microscope × 10

2.2 半定量RT-PCR檢測細胞中survivin mRNA的表

達情況

半定量RT-PCR檢測細胞中survivin mRNA的電泳結果見圖2，空白對照組、陰性對照組和實驗組的相對表達量分別為0.65、0.64和0.05。實驗組轉染siRNA后，survivin mRNA的相對表達量明顯低于陰性對照組和空白對照組（P

A：空白對照組；B：陰性對照組；C：實驗組。

圖 2 干擾效率的測定

Fig 2 Determination of the interference efficiency

2.3 MTT法檢測細胞生長活性

MTT法測定結果見圖3。

圖 3 細胞活性的測定

Fig 3 Determination of the cellular viability

陰性對照組與空白對照組相比，轉染后48 h細胞生長未受影響，而實驗組細胞生長受到明顯抑制（圖3），細胞活性下降至47.16%±3.19%。

2.4 細胞凋亡檢測結果

tunnel分析結果見圖4：與陰性對照組和空白對照組比較，實驗組轉染siRNA后，細胞中出現(xiàn)很多綠色亮點，表明有大量的細胞凋亡。實驗組、陰性對照組和空白對照組的細胞凋亡率分別為24.99%±1.33%、1.24%±0.13%和0.10%±0.02%，實驗組的細胞凋亡率明顯增加，高于其他兩組（P

沉默survivin的表達可增加細胞凋亡。

3 討論

本實驗成功轉染了siRNA，并成功干擾了survivin基因的表達；采用MTT法測定細胞活性發(fā)現(xiàn)，干擾survivin基因可以降低口腔鱗狀細胞癌的細胞活性；tunnel和流式細胞術測定結果可見，干擾survivin基因可以誘導癌細胞凋亡。

口腔鱗狀細胞癌是口腔最常見的惡性腫瘤。目前，誘導凋亡已成為癌癥研究中的基本工具，可以據(jù)此建立新的抗癌策略。凋亡或程序性細胞死亡是一種基因控制的過程，它保持有機體形態(tài)的發(fā)生發(fā)展[7]，通過消除不必要的或者危險的細胞來保持生物

體的動態(tài)平衡。誘導凋亡的方法有很多，本研究采用RNA干擾的方法，經(jīng)過tunnel和流式細胞術檢測，結果發(fā)現(xiàn)干擾survivin基因可以明顯誘導口腔鱗狀細胞癌細胞的凋亡。

Survivin是凋亡抑制蛋白家族的新成員。1997年由Ambrosini等[8]在人類基因組數(shù)據(jù)庫的雜交篩選中

首先分離出來。與凋亡抑制蛋白家族的其他成員一樣，Survivin有桿狀病毒重復結構，是其發(fā)揮抗凋亡作用的必需結構[9]。Survivin的組織分布有特異性，

僅表達于胚胎和發(fā)育期的胎兒組織，終末分化的成人組織（胸腺、生殖腺除外）不表達，而在大多數(shù)腫瘤組織中均有表達[10]。研究[6]證實，survivin基因在口腔鱗狀細胞癌中高度表達，并且明顯高于正常黏膜組織。有文獻[11-12]報道，survivin可能在腫瘤細胞凋

亡抑制的過程中發(fā)揮重要作用。survivin基因持續(xù)高表達可促進細胞表型的惡性轉化，可能是某些惡性腫瘤發(fā)生的關鍵因素。綜合上述研究的結果，本研究選擇survivin作為本實驗的靶基因。

RNAi作為近年來發(fā)展起來的一種在mRNA水平上誘導特異性序列基因沉默的基因調控技術，可作為哺乳動物基因功能研究的工具，在功能基因組學研究領域得到越來越多的重視。近年的研究也表明，利用RNAi技術是使survivin基因沉默的有效手段。Kappler等[13]應用siRNA技術分別降低5種具有野生型及突變p53基因的肉瘤細胞的survivin表達，結果提示，不論肉瘤細胞是否表達野生型p53基因，靶向survivin的siRNA均可以將其特異性殺滅。

Williams等[14]發(fā)現(xiàn)，無論是體外的結腸癌細胞

HCT116還是體內的HCT116異種移植物，應用RNAi技術阻斷survivin基因表達可顯著抑制其生長。目前應用RNAi靶向survivin來促進口腔鱗狀細胞癌細胞凋亡的研究還較少。本研究發(fā)現(xiàn)，阻斷survivin基因可以誘導癌細胞凋亡，抑制癌細胞的生長和增殖，提示survivin是治療口腔鱗狀細胞癌極有潛力的腫瘤分子標記和治療靶點；但是RNAi如何有效應用于人體內干擾survivin的表達以治療口腔鱗狀細胞癌及預防復發(fā)尚需進一步研究。通過RNAi靶向包括survivin在內的多個靶點，從多基因角度治療口腔鱗狀細胞癌也是今后研究工作的重點。

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篇7

1歷史回顧

早在1847年Virchow首次報道了一家數(shù)人患有多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病。到1849年Smith對神經(jīng)纖維瘤的臨床癥狀作了較為全面的描述。隨后德國內科醫(yī)生Von Recklinghausen于1882年通過病理學研究對其組織學特點及其與神經(jīng)系統(tǒng)的關系作了詳細的闡述。因此,本病也稱Von Recklinghausen病。1896年又加入色素變化的描述,以后Yakovler及Guthrie(1931)、Lichtesfein(1949)、Growe、Schull(1956)等也從臨床、病理、病因等方面作了全面研究。Lisch(1937)又注意到眼睛有錯構結節(jié),1964年,Crowe報道了腋窩雀斑痣,但直到1981年本病極為常見的Lisch結節(jié)才被人們所認識。最近確認此結節(jié)在20歲以上的神經(jīng)纖維瘤I型患者中的出現(xiàn)率為100%[1]。

2病因病理

本病是中胚層和神經(jīng)外胚層的病變,為常染色體顯性遺傳,現(xiàn)已明確,神經(jīng)纖維瘤病I型和Ⅱ型的遺傳缺陷在不同染色體上。NF1是第17對染色體,NF2是第22對染色體[2]。本病主要是由于神經(jīng)系統(tǒng)結締組織增生所引起的各種腫瘤,包括錯構瘤。其典型病理改變是由棱形細胞組成的神經(jīng)纖維瘤,腫瘤成分主要是增生的神經(jīng)膠質和雪旺氏細胞。最常見的腫瘤為聽神經(jīng)纖維瘤。且多為雙側,也可發(fā)生三叉神經(jīng)纖維瘤、視神經(jīng)膠質瘤、腦膠質瘤及多發(fā)性腦膜瘤等。椎管內腫瘤好發(fā)于脊神經(jīng)根及馬尾部。皮膚及皮下神經(jīng)纖維瘤多位于真皮和侵入皮下,并累及結締組織。神經(jīng)纖維瘤一般不會形成神經(jīng)纖維肉瘤。在一組病例研究中,678例患者有21例出現(xiàn)神經(jīng)纖維肉瘤,而且在伴有叢狀神經(jīng)瘤或皮下神經(jīng)瘤時最常見。

有學者將神經(jīng)纖維瘤分為5個病理類型:I型(局限性神經(jīng)纖維瘤病):以叢狀神經(jīng)瘤為特征,即以某一區(qū)域的神經(jīng)干扭曲、增生過長、伴有結締組織及神經(jīng)組織增生為主;Ⅱ型(全身性皮膚神經(jīng)纖維瘤病):以多發(fā)性皮膚結節(jié)及皮膚色素斑為主要特征;Ⅲ型(深部周圍神經(jīng)干的神經(jīng)瘤,神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤):以深部神經(jīng)干受累為特征。IV型(顱神經(jīng)干的神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤)常與Ⅲ型并存,V型(并發(fā)腦瘤和腦瘤樣變)多與上述各型并存[3]。

3分子遺傳學水平

NF1基因于1990年被克隆出來,定位于17q11.2,其全長約350kb,包含60個外顯子,可以轉錄形成ll～l3kb的mRNA,編碼2 818個氨基酸的蛋白,稱之為神經(jīng)纖維蛋白。NFl基因的腫瘤抑制功能被認為主要是依賴它的下調原癌基因ras而實現(xiàn)的。NFl基因表達的丟失導致神經(jīng)纖維素RasGAP功能的喪失,最終導致Ras活性的增加,細胞增生以及腫瘤的形成[4]。

NF2的遺傳學特征不同于NF1,1993年Rouleau、Troffater同時報道了NF2基因的克隆,前者在D22S212和D22S32之間用位置克隆策略克隆出NF2基因,后者在D22S1和D22S26之間發(fā)現(xiàn)NF2基因。NF2基因的位點在22號染色體長臂?，F(xiàn)已將NF2基因定位于22q12,并認為NF2基因為腫瘤抑制基因(根據(jù)基因對細胞生長、分化的影響分兩類:對生長有正性影響的稱原癌基因,有負性影響的稱腫瘤抑制基因)。NF2基因定位于22號染色體長臂1區(qū)二帶(22q12),含17個外顯子,轉錄產(chǎn)物為4.5kb mRNA,編碼一個含595個氨基酸的蛋白質,命名Schwannomin或Merlin。NF2的臨床表現(xiàn)有兩種:Wishart型,早期發(fā)病(20歲),癥狀較輕且局限于顱內[5]。

4激素與神經(jīng)纖維瘤的發(fā)生

NF1患者神經(jīng)纖維瘤的外顯有明顯的年齡依從性,即青春期后出現(xiàn),成年期明顯增加,晚年則停止或減少。Cunha等[6]也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象,認為體內激素水平影響著NF1患者神經(jīng)纖維瘤的發(fā)生發(fā)展。激素影響的根據(jù)還不清楚,有些研究者通過研究證實了NF1患者神經(jīng)纖維瘤組織中有生長激素受體的表達,由于生長激素在其他一些良惡性腫瘤中有增生活性,可通過啟動各種信號途徑如STATS、Ras、MAP激酶、IRS等促進細胞增生,所以生長激素在NF1散發(fā)腫瘤的生長調控中可能起一定作用。神經(jīng)纖維瘤的這種外顯規(guī)律也與體內雌激素分泌的生理特征有明顯的相關性,提示體內雌激素水平的變化可能也參與和介導了神經(jīng)纖維瘤的形成和發(fā)展[7]。宮洪基(1985)曾報道l例妊娠6次的婦女,每妊娠一次,腫瘤的數(shù)目就增多1次,首次妊娠前只有10多個,而第6次妊娠已達1 000多個。國內報道數(shù)目最多的是喻昭(1985)報道的l例患者,多達5 285個。國外報道有達到9 212個之多者。其他的皮膚腫瘤如血管瘤也可見于本病。

5臨床表現(xiàn)

神經(jīng)纖維瘤病有許多表現(xiàn),致使其診斷和治療對普外科和血管外科醫(yī)師等提出了難題,約1O%病例有Sylvian管狹窄引起顱內畸形,如阻塞性腦積水。NF1型有25%～3O%侵犯頭頸部,需要詳盡檢查,包括神經(jīng)系統(tǒng)和影像學檢查。

5.1 胃腸道表現(xiàn):Ghrist在11年內收集了29例NF病例,其中發(fā)現(xiàn)部分病例有胃腸道癥狀。Davis統(tǒng)計11%～25%NF病例有胃腸道侵犯,但不足5%的病例有伴隨癥狀。從組織學上,NF病的胃腸道表現(xiàn)有3種:腸道神經(jīng)組織的增生、基質腫瘤、十二指腸或壺腹周圍內分泌腫瘤。增生型主要表現(xiàn)為便秘,基質腫瘤多位于胃和空腸,多良性。

5.2 血管病變:NF1引起血管病變的病因是由于血管壁異常細胞的過度增生導致纖維的增生,平滑肌消失,而后發(fā)生纖維變性和平滑肌結節(jié)的增生。NF1患者血管的病理改變取決于其管徑的大小,大血管為壁內雪旺氏細胞纖維化所致,小血管是由于血管中膜層發(fā)育不全。NF1并發(fā)血管改變使血管中膜平滑肌減少,彈性成分降低,管壁脆性增加,支持、連接功能下降,在血管內血流沖擊和周圍組織牽拉下產(chǎn)生微小動脈瘤及動靜脈瘺。病變繼續(xù)發(fā)展,小動脈瘤破裂、膨出就可形成大的假性動脈瘤。動脈瘤、動靜脈畸形可破裂,嚴重者會發(fā)生失血性體克并危及生命。Reubi[8]最早描述了NFl的動脈病變,并認為所有NF1患者均有不同程度的血管病變,其特征性的改變包括血管內膜的向心性生長、彈性纖維的破裂和結節(jié)的增生。綜上所述,NF1是累及全身多系統(tǒng)、多器官的疾病,如并發(fā)血管病變,可出現(xiàn)血管狹窄、閉塞、動脈功能不全、動脈瘤、假性動脈瘤、動靜脈畸形或動靜脈瘺等并發(fā)癥,而這往往被臨床醫(yī)生所忽視。這些可引起嚴重的臨床后果,如發(fā)生血管破裂,患者的死亡率較高。血管造影在NF1并發(fā)血管病變診斷中具有重要作用,往往在患者癥狀出現(xiàn)前就具有高度提示性。NF1引起血管病變的血管造影特征為血管節(jié)段性狹窄,狹窄處近端漸進性膨大,呈漏斗狀改變,血管壁光滑[9]。目前,對于預防和治療NF1并發(fā)的血管病變尚缺乏行之有效的方法。

5.3 心胸表現(xiàn):有人認為NF伴有心血管畸形,如先天性心臟缺損,有報道心血管畸形的發(fā)病率為2%,且有肺動脈狹窄發(fā)生的傾向性。NF很少直接侵及心臟本身,但叢狀NF可以侵及心臟及其周圍結構。胸內非心臟腫瘤是胸腔中NF的常見表現(xiàn),引起氣促、吞咽困難,侵犯肺或腐蝕肋骨。迷走神經(jīng)受侵者,尤其是左側,可引起心律不齊和猝死。自發(fā)性氣胸是致命性并發(fā)癥,也有發(fā)生血胸者。

5.4 腫瘤:NF患者常患有腫瘤,顱內腫瘤最常見的是視神經(jīng)膠質瘤(15%～2O%),顱外腫瘤則為皮膚腫瘤,即發(fā)生于皮膚及皮下的多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤或纖維性軟瘤。在兒童期即可出現(xiàn),到青春期后進展明顯,大多數(shù)分布于軀干、四肢和面部。腫瘤為一圓頂狀軟結節(jié),有蒂或無蒂,表面光滑,皮膚完好,顏色為正常膚色或淡紅色、粉紅色、黃褐色,位于真皮或皮內。位于皮內的腫物可隆起呈囊樣,用手壓之下陷放手后復平,有疝樣感,一般無疼痛及壓痛。但位于淺表神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤可有疼痛,偶有壓痛,甚至出現(xiàn)沿神經(jīng)干的疼痛和感覺異常。腫瘤的大小不一,一般為數(shù)毫米到一厘米或更大,且具有隨年齡增加而增大的傾向。兒童NF患者的惡性腫瘤有星狀細胞瘤、橫紋肌肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘瘤和白血病。但多數(shù)腫瘤是良性的,比常人有更大的惡變傾向性,發(fā)生第二種惡性腫瘤的機會也高。已知NF基因是抑癌基因,一旦突變易發(fā)生惡性腫瘤,有報道其發(fā)生率高于人群4～5倍。在NF的最顯著腫瘤是特征性神經(jīng)纖維瘤,有分散的和叢狀兩種。

5.5 叢狀神經(jīng)纖維瘤:叢狀神經(jīng)纖維瘤(Plexiform neurofibroma)是神經(jīng)干及其分支的彌漫性神經(jīng)纖維瘤,約占NF的30%,常伴有皮膚和皮下組織過度增生,表面皮膚增厚、褪色。并引起頸、面、唇、舌、頸后或一個肢體的彌漫性肥大。質軟而有彈性,可自由移動,又稱橡皮病樣多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤(Elephantiasis Neurofibromatosis)。多在兒童期出現(xiàn),逐漸增大,可有壓痛。腫瘤數(shù)目不等,多在數(shù)個到數(shù)十個。多者可達數(shù)百個,且多隨年齡的增長而增多,可受妊娠的影響,可惡化成惡性周圍神經(jīng)鞘瘤,生長迅速,并有壓痛。主張在病灶較小時切除,但徹底切除常不可能,易復發(fā)。

5.6 牛奶咖啡斑(Cafe-au-lait spots):牛奶咖啡斑為本病的一個重要體征。約有40%～50%的患者于出生時即已存在,為棕色或牛奶咖啡色斑疹。由于出生時顏色較淺,故常不被家長注意,只有當出現(xiàn)其他癥狀時才就診。研究表明,牛奶咖啡斑隨年齡的增長而逐漸變大,顏色變深且數(shù)目增多。據(jù)報道,80%的患兒年齡每增長l歲,此斑則增加1個,4歲的患兒則100%的出現(xiàn)。多見于軀干、四肢,也可見于其他部位,但以非暴露部位多見。其大小不一,一般直徑l～2cm或更大,邊界清楚,多呈卵圓或其他形狀,不突出皮膚。約20%的患者在腋窩與會有雀斑樣色素沉著,稱為腋部雀斑(Axillary fleelding),具有診斷意義。牛奶咖啡斑在正常人也可見到,但數(shù)目很少。一般而言,正常小兒可有l(wèi)～2個牛奶咖啡斑,直徑多在0.5cm以內,3個以上者則屬異常,應考慮本病的可能性[10]。

6神經(jīng)纖維瘤病的Riccardi分類

按照Riccardi的分類[11],神經(jīng)纖維瘤病分為8個類型。NFl型(Von Recklinghausen型)的診斷標準具備下列2條或2條以上:①6個或6個以上牛奶咖啡斑。在青春期前最大直徑超過5mm,青春期以后和成年人最大直徑超過15mm;②2個或2個以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或一個叢狀神經(jīng)纖維瘤;③在腋窩或腹股溝區(qū)有雀斑;④視神經(jīng)膠質瘤;⑤2個或2個以上Lisch結節(jié)(虹膜錯構瘤);⑥特殊的骨性損害,如蝶骨發(fā)育異?；蜷L骨皮質變薄,伴有或不伴有假性關節(jié)病;⑦根據(jù)以上標準,與NF1型有關的一級親屬(雙親、兄弟姐妹或子孫后代)。NF2型(聽覺型),具備下列任何一條者即可診斷:①適當?shù)挠跋窦夹g檢查(如CT或MR)可見雙側第8對顱神經(jīng)瘤;②與NF2型有關的一級親屬以及單側第8對顱神經(jīng)瘤或下列兩種:神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤、膠質瘤、雪旺氏細胞瘤、青年后囊下晶體混濁;NF3型(混合型)的臨床特點是多發(fā)性腦和脊髓腫瘤,伴有牛奶咖啡斑和神經(jīng)纖維瘤;NF4型(變異型)的特點是牛奶咖啡斑和彌漫性神經(jīng)纖維瘤,不能進一步分類;NF5型(局限型)的臨床特點是牛奶咖啡斑或神經(jīng)纖維瘤,或兩者均有,局限于某部位;NF6型(牛奶咖啡斑型)特點是多發(fā)牛奶咖啡斑而無神經(jīng)纖維瘤;NF7型(遲發(fā)型)的臨床特點是20歲以后發(fā)生的神經(jīng)纖維瘤病;NF8型僅有神經(jīng)纖維瘤而無任何其他類型的特點。在以上8種類型中,NF1型約占神經(jīng)纖維瘤病的85%～9O%。局限性神經(jīng)纖維瘤病(NF5)是NF1型的局部表現(xiàn),且是8型中唯一非遺傳性的。

7鑒別和診斷

當發(fā)現(xiàn)患者有皮膚牛奶咖啡斑及皮下結節(jié)時,診斷多不困難,下列方法有助于進一步確定診斷:①詳細詢問病史,并對其家庭成員進行體格檢查;②皮膚活檢;③詳細地進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及眼科檢查;④X線檢查:如顱骨平片、內聽道、胸片、脊柱片等;⑤CT或MR檢查(有助于早期診斷);⑥腦電圖檢查;⑦脊髓造影。

盡管NF1和NF2是位于不同染色體的不同的基因突變所致,其臨床表現(xiàn)差別很大,但NF1和NF2之間診斷仍可能發(fā)生混淆,所以需要予以明確:①NF1患者可患有認知障礙(智力發(fā)育遲鈍、學習障礙),有顯著數(shù)量的Lisch結節(jié),而NF2患者沒有。周列民等[12]通過中國修訂的韋氏成人智力量表對中國人NF1患者進行智力損害和影響因素的研究發(fā)現(xiàn)NF1患者言語理解能力和知覺組織能力受損較重,而記憶力與注意力受損相對較輕且受病程及受教育程度影響;②NF2患者神經(jīng)鞘瘤很少發(fā)生惡變形成神經(jīng)纖維肉瘤;③NF2沒有明顯數(shù)量的牛奶咖啡斑,但可能比正常人數(shù)目多;④脊根部的啞鈴型腫瘤最容易引起診斷上的混亂,此類腫瘤在NF2為神經(jīng)鞘瘤,在NF1為神經(jīng)纖維瘤[13]。

8治療

NF1患者臨床表現(xiàn)千差萬別,根據(jù)腫瘤和病變的位置和數(shù)目,可以選擇相應的手術和非手術治療。如腫瘤過大,妨礙身體活動或面部腫瘤影響容貌,或有壓迫癥狀時,可行手術切除。若腫瘤生長迅速并有劇痛時,應及時切除,以防惡變。

3.1手術治療:①瘤體較小而局限者可直接切除縫合;②瘤體較大,但與深筋膜和深部組織界限清楚者可基本切除瘤體,植皮封閉創(chuàng)面;③瘤體巨大無法完全切除,且與深筋膜和深部組織界限不清者盡可能切除瘤體,并設計皮瓣,直接縫合。對于瘤體特別巨大而分布廣泛者,我們進行血管造影檢查,明確瘤體的營養(yǎng)動脈并給予栓塞,術中采用控制性低血壓和自體血回輸?shù)确椒?有效地降低了出血量,提高了切除巨大瘤體的安全性;④如直接切除預計無法直接縫合或局部皮瓣無法轉移修復者,預先埋置擴張器、二期手術切除瘤體并行擴張皮瓣轉移修復。為減少術中出血采取的措施有:①在瘤體周圍用粗絲線預先環(huán)扎,以盡量減少切口滲血并阻斷腫瘤血供;②切口選在正常組織處;③用電刀向瘤體剝離時,盡量在帽狀腱膜、筋膜或骨膜上進行;④術中邊剝離邊止血,用大號溫熱鹽水紗布壓迫創(chuàng)面,并置止血明膠海綿,減少創(chuàng)面滲血;⑤從瘤體基部將整個腫瘤大塊掀起后,再從皮下切除腫瘤[14];⑥術中局部采用腫脹麻醉技術止血;⑦術后72h內間斷拆除環(huán)扎縫線;⑧低壓麻醉。

3.2非手術治療:1987年有人用肥大細胞膜穩(wěn)定劑酮替酚治療NF,發(fā)現(xiàn)能阻止皮下腫瘤生長,減輕神經(jīng)纖維瘤的瘙癢和疼痛。進行外科治療的患者,同時服用酮替酚不出現(xiàn)過量出血。但近期療效如何,目前仍在觀察中。皮膚病變的激光治療只在短期內有效。據(jù)報道H1和H2受體阻滯劑治療本病無效,深部X線放射治療通常無效。展望未來,基因治療可能是本病治療的一個方向 [15]。NF2的首選治療方法是手術,立體定位放療如伽瑪?shù)兑彩呛蜻x治療方法。針對兒童患者的放療需要慎重,以免引起腫瘤惡變、誘發(fā)產(chǎn)生其他腫瘤等后果。治療還應包括針對平衡失調和耳聾的治療。

9并發(fā)癥及預后

NF并發(fā)癥較為常見和復雜,其中35%伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,如腦腫瘤、癲癇、精神病、反應遲鈍、學習能力差等。5%伴周圍神經(jīng)腫瘤。除此之外,NF尚可伴發(fā)其他腫瘤:白血病、胃腸道平滑肌瘤。而NF本身尚有一定惡變率,具體原因尚不清楚,可能與本病病因中基因異常有關。本病預后不一,大部分患者發(fā)展緩慢,有時呈靜止狀態(tài),可生存多年乃至終生。但也有個別患者發(fā)生惡變而危及生命。一般認為周圍神經(jīng)腫瘤遠期預后較好,而顱內腫瘤不論單發(fā)或多發(fā),其預后取決于其部位、性質及治療措施等。手術治療后,如果腫瘤過大,含有不成熟成分時,術后常有復發(fā),且復發(fā)次數(shù)愈多,惡性程度亦逐漸增加。由于目前產(chǎn)前還沒有可靠的方法予以診斷,且本病患者子女發(fā)病率約為50%,故婚后絕育為最佳預防措施。

10小結

目前,對于NF的治療方法雖然很多,但無論是手術治療還是非手術治療,要達到徹底治愈都十分困難,對于體積較大位置較差的瘤體,術中仍顯得較為被動。近幾年來基因治療NF雖已取得長足發(fā)展,但由于NF基因有許多潛在突變位點,突變類型復雜,而且病變涉及全身多種器官,我們尚不能完全糾正NF突變的基因,因此,對于NF的治療我們還需要進一步的研究及探索。

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篇8

[關鍵字] 骨髓間充質干細胞;股骨頭壞死;治療;進展

[中圖分類號] R681.8[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210(2010)01(a)-016-04

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head,ONFH)是一種嚴重危害人類健康、致殘率極高的常見疾病,常累及中青年,呈進展性和致殘性發(fā)展,80%的患者在1～4年內進展為股骨頭塌陷,最終因股骨頭變形、毀損、髖關節(jié)劇烈疼痛而不得不行人工關節(jié)置換術。骨髓間充質干細胞(BM-MSCs)具有良好的多向分化潛能、活躍的增殖特性、對外源基因的高效轉染表達能力以及促進造血、在體外較易分離和培養(yǎng)等特性,較多地用于股骨頭壞死的研究,顯示了良好的應用前景。

1 股骨頭壞死的機制

ONFH發(fā)病機制復雜多樣,病因主要是創(chuàng)傷、應用激素、酗酒及結締組織病因素等。微循環(huán)障礙是原發(fā)性股骨頭壞死的共同病理機制,決定其病理演變的因素可概括為3個方面:病因、破骨細胞介導的骨吸收與骨的有效重建速度的平衡關系、生物力學作用。病因最終造成微循環(huán)損害,骨細胞、骨髓組織壞死、骨髓間充質細胞向成骨細胞分化能力下降,破骨細胞對失去保護的骨小梁吸收增強,骨小梁因而吸收變得稀疏、細小。另一方面,因骨小梁中的骨細胞壞死失去了礦物代謝功能,其機械強度隨之下降。當應力傳導時,骨小梁極易骨折,在骨壞死吸收的同時伴隨修復,修復的強弱取決于供血狀態(tài)及骨髓的功能狀態(tài)。骨髓間質細胞分裂增生,在骨壞死區(qū)出現(xiàn)富含成纖維樣細胞的結締組織,毛細血管再生,成骨細胞及來自于骨髓間質細胞分化的成骨細胞合成骨基質,重建壞死的骨小梁,骨的吸收速度及新生骨的有效重建速度應保持一定的平衡關系,而這種關系最終由破骨細胞的活動、骨髓間質細胞向成骨細胞分化的能力及成骨細胞的功能狀態(tài)決定[1]?？傊?股骨頭壞死的特征是股骨頭缺血、壞死,隨之出現(xiàn)修復反應,進而發(fā)生股骨頭塌陷及髖關節(jié)退行性關節(jié)炎。

2 BM-MSCs的生物學特性

BM-MSCs來源于胚胎發(fā)育期中胚層,存在于骨髓組織中,較多用于ONFH的治療研究中。在光學顯微鏡下BM-MSCs顯示出類似成纖維細胞的外觀,體積小,核漿比大;只有少數(shù)正在活躍地復制,細胞周期每個階段的檢控點和時間跨度均不明確;高比例的G0/G1期細胞暗示BM-MSCs具有高度的分化潛能;傳代培養(yǎng)多數(shù)樣本于P10代以后開始出現(xiàn)衰老現(xiàn)象。

BM-MSCs的主要生物學性狀如下:細胞因子及生長因子有白細胞介素-1α、白細胞介素-6、白細胞介素-7、白細胞介素-8、白細胞介素-11、白細胞介素-12、白細胞介素-14、白細胞介素-15、LIF、SCF、Flt23配體、GM-CSF、G-CSF、M-CSF;細胞活素及生長因子受體有:IL-1、RIL-7、RIL-4R、IL-6R、IL-7R、LIFR、SCFR、G-CSFR、IFNR、TNF-ⅠR、TNF-ⅡR、TGF-β1R、TGF-β2R、bFGFR、PDGFR、EGFR。目前尚未找到BM-MSCs的特異性標志物,通常以其較強的貼壁生長特性、不表達造血干細胞標志物(如CD14、CD34、CD45等)、形態(tài)似成纖維樣細胞、具有多向分化潛能等特征來辨認。由于BM-MSCs可表達內皮細胞、表皮細胞和肌細胞等其他細胞的表面抗原,故常用SH2、SH3、CD29、CD44、CD71、CD90、CD106、CD120a、CD124等來篩選BM-MSCs[2]。

3 BM-MSCs向骨、軟骨的定向誘導分化

Tamir等[3]用一個細胞來源的BM-MSCs分別進行骨、軟骨和脂肪的定向誘導分化,結果顯示BM-MSCs具有多向分化能力。細胞因子與骨形成、骨愈合及骨重建有著密切的關系。這些物質有胰島素樣生長因子(IGFs)、成纖維細胞生長因子(FGFs)、轉移生長因子-β(TGF-β)、血小板源生長因子(PDGF)和骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMPs)等。胰島素樣生長因子-1(IGF-1)可刺激細胞分化和骨細胞基質合成。PDGF對骨細胞分化有著強大的作用。在兔脛骨缺損模型中,缺損處局部單純注射PDGF可以提高傷處膠原的體積和密度。FGFs有多種調節(jié)作用,如細胞的有絲分裂、分化、蛋白酶的合成及受體的調節(jié)。有學者通過體外細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)對BM-MSCs有促進增殖作用[4]。TGF-β可刺激成骨細胞增殖,也是成骨細胞化學誘導因子和成骨細胞合成的抑制劑。實驗表明,TGF-β可刺激兔顱骨缺損處成骨細胞的募集和增殖,從而導致骨愈合。BMPs家族由14個成員組成,它們可促進骨形成,而且能促進異位成骨[5]。李廣恒等[6]將重組骨形態(tài)發(fā)生蛋白-4(BMP-4)加入體外培養(yǎng)的兔骨髓細胞內,發(fā)現(xiàn)其表達骨鈣素和堿性磷酸酶。Lane等[7]做了重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(rhBMP-2)與骨髓修復鼠股骨缺損的實驗研究,通過放射學和生物力學檢測發(fā)現(xiàn)其無論在愈合率還是在生物力學性能上都比單純自體松質骨組和單純骨髓組優(yōu)越。骨形成是多因子、多時相協(xié)調作用的結果,其詳細調節(jié)機制尚有待進一步研究。

4 BM-MSCs與ONFH的治療

目前對于股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機制尚未完全闡明。研究表明,股骨頭壞死的發(fā)生與成骨細胞及骨髓基質細胞的功能下降有關。如Hernigou發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死患者的造血干細胞和骨髓基質細胞活性較正常人均有明顯降低。Gangji等[8]比較了13例股骨頭壞死,顯示股骨頭壞死患者轉子部成骨細胞的增殖能力下降,結果提示,股骨頭缺血性壞死可能是在多種因素的作用下,通過全身途徑致使成骨細胞和骨髓基質干細胞的功能下降,進而導致股骨頭再生血管和成骨能力降低。而BM-MSCs是具有成骨作用且能夠自我復制的細胞,對促進股骨頭壞死重建起到重要作用。Kocher等[9]通過實驗證實,BM-MSCs或內皮前體細胞可以促進缺血模型的血流恢復。Kinnaird等[10]在給鼠缺血性后肢肌肉注射培養(yǎng)的骨源性干細胞后發(fā)現(xiàn)其可以促進側支循環(huán)及肢體功能恢復,并且與血管生成有關的細胞因子(如VEGF、FGF-2、IL-6等)基因表達水平增高。BM-MSCs可誘導分化為成骨細胞也已在體內外實驗中得到證實?？梢娡ㄟ^BM-MSCs移植既有利于股骨頭血液供應的恢復,又能提高局部成骨能力,從而促進壞死骨的修復,目前BM-MSCs的應用多與其他療法聯(lián)合應用[11]。

4.1 髓芯減壓BM-MSCs移植

髓芯減壓加BM-MSCs移植是臨床治療早期股骨頭壞死的主要手段之一,已經(jīng)有大量動物和臨床實驗報道都取得了良好的效果。劉長安等[12]在液氮造模后,采用髓芯減壓并植入復合有自體BM-MSCs的明膠海綿,8周后鉆孔區(qū)形成骨小梁結構,組織學顯示鉆孔區(qū)內充滿新生骨小梁結構并成熟,小梁內骨髓組織填充。王江泳等[13]植入含有體外培養(yǎng)的自體BM-MSCs的明膠海綿和異體BM-MSCs的明膠海綿,8周時兩組的鉆孔區(qū)均出現(xiàn)骨小梁結構;骨小梁趨于成熟,可以看出同種異體和自體BM-MSCs移植均對兔股骨頭缺血性壞死有良好的修復作用。

臨床研究結果顯示,骨髓干細胞移植治療早期股骨頭壞死,對緩解疼痛、阻止病變進展有較好的作用。Gangji等[14]對13例股骨頭壞死患者18髖進行單純髓芯減壓和聯(lián)合移植BM-MSCs髓芯減壓的隨機對照實驗,60個月后實驗組10髖中僅1髖行關節(jié)置換,而對照組8髖中有4髖不得不進行置換,生存分析表明,兩組關節(jié)塌陷有顯著性差異。Hernigou等[15]共治療116例189髖,隨訪5~10年,平均7年,結果塌陷前期(Ⅰ、Ⅱ期)145髖中有9髖進行髓關節(jié)置換,塌陷后期(Ⅲ、Ⅳ期)的44髖中有25髖做全髖關節(jié)置換。結果顯示,移植的細胞數(shù)量越多,療效越好。郭小偉等[16]對Ficat分期為三期的20例患者進行自體周圍血BM-MSCs移植,12個月隨訪顯示,所有患者疼痛、關節(jié)功能顯著改善、Harris評分與術前比較顯著提高,且優(yōu)于單純髓芯減壓術。汪學松[17]在病灶搔刮術后,直接自套管針內快速加壓注入BM-MSCs到壞死區(qū)。治療早期股骨頭壞死27例,結果大部分患者疼痛、關節(jié)功能、X線片均有不同程度的改善。徐軍等[18]應用髖關節(jié)鏡及自體外周血BM-MSCs移植術,采用Harris髖關節(jié)評分評價優(yōu)良率達94.7%,所有患者疼痛消失,行走正常,髓關節(jié)活動范圍正常或接近正常,X線片示股骨頭輪廓清晰,囊性變消失,為微創(chuàng)治療ONFH提供了思路。上述研究說明股骨頭髓芯減壓BM-MSCs移植手術治療早期ONFH具有損傷小、簡便、準確、有效的優(yōu)點,可改善關節(jié)功能。然而大規(guī)模、多中心樣本試驗長期療效尚有待更多的臨床觀察進行驗證。

4.2 BM-MSCs介入移植

近年來有學者采用介入方法移植BM-MSCs治療ONFH,取得了很好的效果。楊曉鳳等[19]分別向動物模型兔經(jīng)DSA動脈注入BM-MSCs,移植后4周移植組兔右后肢股骨頭區(qū)供血動脈較對照組股動脈明顯增多。移植后12周右側股骨頭軟骨、板層骨及骨小梁明顯修復。季衛(wèi)鋒等[20]在DSA介入下向動物模型兔旋股內、外動脈插管分別注射BM-MSCs后,X線表現(xiàn)示骨質密度改變明顯好轉;病理組織學表現(xiàn)為空骨陷窩減少,成骨細胞增多,新骨形成;四環(huán)素熒光標記顯示壞死修復區(qū)熒光帶鮮亮,邊界增寬。上述研究證明高選擇性股動脈灌注BM-MSCs治療股骨頭壞死能加速兔股骨頭的再血管化和再骨化進程,從而達到治療ONFH的目的。

楊曉鳳等[21]將導管超選擇插入旋股內、外動脈及閉孔動脈,分次緩慢將自體BM-MSCs懸液注入動脈內。結果關節(jié)疼痛緩解85.7%,關節(jié)功能改善30.2%,旋股內、外動脈及閉孔動脈管徑增粗,新生血管增多,股骨頭區(qū)血液供應明顯改善,2例18個月復查股骨頭壞死區(qū)縮小,可見新骨形成。史沛等[22]采用介入方法將自體骨髓干細胞注入5例股骨頭壞死患者治療側旋股內、外動脈及閉孔動脈內,1年隨訪結果顯示,患者臨床癥狀明顯緩解,髖關節(jié)臨床癥狀Harris評分顯著提高,髖關節(jié)活動度無明顯改變,未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。介入移植BM-MSCs治療ONFH是一種安全有效、便捷的方法,還可以免除開放性手術的痛苦,為治療早期ONFH開辟了新的思路。

4.3 基因轉染BM-MSCs移植

將目標基因通過載體轉入BM-MSCs內再與不同載體材料復合后植入股骨頭壞死區(qū)治療股骨頭壞死,也是目前的研究方向,取得了許多令人振奮的結果。BMPs可促進骨形成,而且能促進異位成骨。陸斌等[23]利用人BMP-2基因轉染的自體BM-MSCs復合多孔β-磷酸三鈣材料治療股骨頭壞死,植入后1、2、3周BMP-2組在股骨頭局部有BMP-2蛋白的高表達,有明顯成骨;16周時壞死區(qū)被完全修復,且新骨體積明顯大于對照組;BMP-2組股骨頭形態(tài)規(guī)則,無塌陷,植入?yún)^(qū)松質骨標本的最大抗壓強度、軟骨下骨的最大抗壓強度參數(shù)均與正常骨接近。Xiao等[24]聯(lián)合rhBMP-2的BM-MSCs培養(yǎng)的支架材料干預,組織學也提示有正常骨修復,提示BMP-2基因轉染的BM-MSCs是治療ONFH的有效途徑。張曄等[25]以脂質體介導Pcdna-Ang-1質粒轉染兔BM-MSCs,與磷酸三鈣(TCP)陶瓷復合,結果細胞與TCP材料復合生長良好。組織學檢查見毛細血管生長及新骨形成活躍,電鏡顯示實驗組成骨細胞和膠原纖維多于對照組,細胞器成熟,Ang-1修飾的BMSC預構人工骨也有助于股骨頭壞死的修復。而陳超等[26]將hVEGF-165質粒轉染BMSC與凍干松質骨作載體回植于兔股骨頭壞死部位,在植入后2、4、8周對植入物進行形態(tài)學及組織學觀察,結果顯示股骨頭壞死情況得到改善。杭棟華等[27]研究hVEGF-165基因轉染的犬BM-MSCs移植、BM-MSCs移植對修復自體股骨頭壞死的效果實驗中,實驗第2、4、8周骨小梁定量分析提示轉基因的間充質干細胞移植組成骨修復好于單純干細胞移植組;12周時,轉基因間充質干細胞移植組中血管數(shù)量最多。余開湖等[28-29]報道,攜帶血管生成素基因(Ang-1)的BM-MSCs介入治療不僅能促進毛細血管的生成,而且能定向進行骨分化,對ONFH有明顯的修復作用。此外,溫茜等[30]用重組方法產(chǎn)生重組腺病毒人肝細胞生長因子(Ad-HGF)轉染BM-MSCs,轉染后的BM-MSCs在mRNA和蛋白水平均有HGF高表達,為其用于早期ONFH的治療奠定了基礎。利用生物技術將轉染某些基因的BM-MSCs細胞用于治療ONFH將是我們今后的研究方向之一。

4.4 聯(lián)合填充材料BM-MSCs移植

BM-MSCs聯(lián)合什么樣的載體到目標區(qū)域也值得我們探索,并且也有很多學者做了相關研究。在支架材料的選擇上,Fialkov等使用聚乳酸/聚羥基乙酸共聚物(polylactic/glycolic acid copolymer,PLGA)作為體內研究的支架材料,徐曉良等使用骨形成蛋白/膠原/珊瑚復合人工骨用于股骨頭缺損模型。由于PLGA降解產(chǎn)物酸性過強,對組織有副作用;膠原/珊瑚復合人工骨很難降解等缺點,限制了它們的使用。孫偉等[31]在兔雙側股骨頭內骨缺損區(qū)填充納米人工骨和BM-MSCs的復合材料。術后4周即有明顯的成骨反應和新骨形成,填充納米晶膠原基骨(nHAC)和BM-MSCs的復合材料組骨小梁結構形成,12周基本修復股骨頭的骨缺損區(qū),說明nHAC有較強的傳導成骨作用,是修復兔股骨頭骨缺損的良好移植材料,適合MSCs細胞黏附、生長、增殖和分化,有較強的組織相容性和適當?shù)目山到庑?能在降解過程中逐漸被新骨替代;復合BM-MSCs后能促進骨缺損的修復,對股骨頭壞死的治療有較大價值。付松等[32]則證實牛松質骨可以作為一種較好的載體應用于骨組織工程學。黃炎等[33]將小牛脫鈣松質骨(DBCB)作為載體聯(lián)合一定量的BMPs與不同濃度的含有BM-MSCs的單核細胞懸液治療股骨頭兔模型也取得了很好的效果。陳觀華等[34]證實使用自體松質骨及BMP聯(lián)合自體BM-MSCs治療股骨頭壞死實驗兔效果良好。陸驊等表示作為BM-MSCs載體,目前凍干松質骨要優(yōu)于羥基磷灰石。陳雙濤等植入復合同種異體BM-MSCs的膠原蛋白海綿,同時植入腹壁淺動、靜脈束,12周后缺損區(qū)可見成熟的骨小梁組織及新生骨髓。股骨頭冠狀截面的血管密度及新生骨小梁在骨缺損區(qū)所占的面積大,說明定向誘導的同種異體骨髓基質干細胞與腹壁淺動、靜脈束相輔相成,聯(lián)合應用可以快速、有效地修復股骨頭壞死骨缺損,防止股骨頭塌陷。目前對于局部聯(lián)合材料移植BM-MSCs也是治療ONFH的一個方向,但尋求組織相容性高、副作用少、便捷有效的材料依然值得探索。

5 目前BM-MSCs在治療ONFH中存在的問題

BM-MSCs治療早期ONFH是目前骨科研究熱點,有很好的應用前景,但是也存在很多問題,如:①不同個體、不同疾病狀態(tài)和不同部位的BM-MSCs數(shù)量和質量均可能有差異。因此,必須建立一套高效率的BM-MSCs體外擴增或活化技術,保證有足夠數(shù)量的細胞滿足臨床需要。②移植治療策略是BM-MSCs臨床應用的關鍵。目前已經(jīng)報道的治療策略有BM-MSCs動員、靜脈輸入、靶器官動靜脈血管介入、定位移植等,這些方法各有所長,針對不同的疾病采用哪種方法最合適還值得深入探討。③目前有部分研究用不同類型的填充材料作為載體,但究竟哪種更加有利于BM-MSCs發(fā)揮作用且副作用小,值得我們繼續(xù)研究。④臨床療效、體內可控性和安全性評價問題是BM-MSCs特別是轉入某些基因后臨床治療需要明確的根本問題,雖然沒有人報道BM-MSCs移植治療的負面影響,但體外長期培養(yǎng)的BM-MSCs移植到體內后是否會發(fā)生突變和導致腫瘤或者畸胎瘤可能是BM-MSCs臨床治療中最令人擔憂的問題,因此,必須建立可靠的技術方法和評價體系。⑤BM-MSCs治療是一種有別于常規(guī)藥物和手術治療的新技術,需要有相應的技術規(guī)范和管理機制,保證BM-MSCs治療技術健康發(fā)展。

盡管目前BM-MSCs在治療股骨頭缺血性壞死方面應用較少,但我們相信隨著研究的深入,BM-MSCs的應用必將為廣大股骨頭壞死患者帶來巨大的福音。

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篇9

膠質細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、生長、損傷及修復等過程中發(fā)揮重要的神經(jīng)營養(yǎng)作用，在神經(jīng)系統(tǒng)中的分布廣泛，其神經(jīng)營養(yǎng)活性較高，不僅可以保護多巴胺（DA）運動神經(jīng)元，對于中樞及外周的運動神經(jīng)元、感覺神經(jīng)元及交感神經(jīng)元等多種神經(jīng)元具有同等的營養(yǎng)作用，在神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病及缺血性腦血管疾病等治療中發(fā)揮重要作用，已經(jīng)成為當前神經(jīng)科學領域研究的熱點。

1 GDNF的基本結構

GDNF最先由Lin等［1］于1993年從大鼠膠質細胞B49的條件培養(yǎng)液中分離出來，因其主要來源于神經(jīng)膠質細胞，故人們將其命名為膠質細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子。每個GDNF成熟蛋白質氨基酸序列中都有7個保守的半胱氨酸殘基［2］，并且半胱氨酸出現(xiàn)的位置與轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）超家族的所有成員相似，故因其結構特點將其歸屬于TGF-β超家族的新成員。

2 GDNF及其受體的分布

GDNF在全身各種組織中均有表達［3］，并不單一表達于富含多巴胺能神經(jīng)元的部位，如中腦的黑質。GDNF的mRNA在體內神經(jīng)系統(tǒng)非多巴胺能神經(jīng)元部位也可以檢測到，在外周非神經(jīng)組織中也有表達，在小腦蒲肯野細胞、三叉神經(jīng)運動核等與運動有關的結構以及三叉神經(jīng)感覺核、脊髓后角Clarksy核等與感覺有關的結構中也可以檢測到。GDNF在機體各個組織及器官中的廣泛表達均提示其作用廣泛。

3 GDNF受體信號傳導系統(tǒng)

GDNF發(fā)揮作用的機制主要是與其受體結合，從而發(fā)揮其生物學作用。GDNF 受體系統(tǒng)并不是TGF-β超家族的受體：跨膜絲氨酸或者蘇氨酸受體，它們有自己的受體部分，為GDNF家族受體α（GDNF family receptor α，GFRα）和Ret蛋白組成的復合受體系統(tǒng)。一部分通過糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidylinositol，GPI）結合位點錨定于細胞膜外表面的GFRα，信號不能通過細胞膜；另一部分通過跨膜的酪氨酸激酶Ret蛋白，信號得以傳遞。GDNF受體α目前已知有4種亞型，分別為GFRα-1～4型。而其中GFRα-1是GDNF最主要的受體。跨膜的Ret蛋白是原癌基因c-ret的編碼產(chǎn)物，它屬于受體酪氨酸激酶超家族成員，由胞外區(qū)、跨膜區(qū)和胞內的酪氨酸激酶區(qū)構成，能夠調節(jié)細胞的生長、分化［4］。GDNF與細胞表面的GFRα 結合形成GDNF-GFRα復合體后激活Ret受體［5］，促使細胞內Ret-Shc-Grb2蛋白復合體形成。而后，Ret-Shc-Grb2蛋白復合體激活相關蛋白，從而引起一系列信號傳導，發(fā)揮其生物學作用。GDNF可能通過的信號傳導通路［6-8］：①通過Ras/MAPK通路和PI3K/Akt信息系統(tǒng)刺激神經(jīng)元的存活、增殖、分化、遷移和軸突的發(fā)生、生長。②通過神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）/Src家族蛋白激酶（SFKs）信號通路促進脊髓背根神經(jīng)元軸突生長。③GDNF通過MEK1/2或者ERK1/2等影響膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）的分泌來調節(jié)星形膠質細胞的增生。④通過PLC-γ/IP3調控Ca2+釋放。最新研究表明［9-10］，GDNF可以不依賴Ret而只通過GFRα-1或者神經(jīng)細胞黏附因子（neural cell adhesion molecule，NCAM）激活細胞內信號通路。在缺乏Ret蛋白時，GDNF可以通過GFRα-1受體引起促分裂原活化蛋白激酶、磷脂酶C-γ、cAMP反應要素結合蛋白等蛋白磷酸化以及c-fos mRNA的表達［7］而發(fā)揮作用。

4 GDNF的生物學功能

4.1 GDNF對帕金森病(PD)的作用

GDNF一直被認為是對多巴胺能神經(jīng)元具有高特異性、相對專一性的營養(yǎng)因子。GDNF能夠保護和恢復軸索損傷或者1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（1-methyl-4-phenyl-1，2，3，6-tetrahydropy-ridine，MPTP)損傷的DA能神經(jīng)元的功能。研究表明［11］：腺病毒介導的GDNF基因腦內直接轉移可阻止6-OHDA誘發(fā)的大鼠DA 能神經(jīng)元進行性變性，在PD保護治療方面起到重要作用；另外GDNF 直接注入黑質附近也能促進存活DA能神經(jīng)纖維發(fā)芽及功能恢復。經(jīng)GDNF處理后的紋狀體DA能神經(jīng)元酪氨酸羥化酶免疫活性可以升高。同時GDNF能夠阻止或逆轉PD動物模型中黑質紋狀體DA系統(tǒng)的進行性退變，含有GDNF基因的質粒注射到PD病鼠的紋狀體內，可以明顯改善大鼠的功能［12］。因此GDNF是迄今為止所鑒定出的對中腦DA能神經(jīng)元神經(jīng)營養(yǎng)作用最強大的營養(yǎng)因子之一。

4.2 GDNF在腦缺血中的作用

在大鼠大腦中動脈閉塞模型中，缺血可誘導GDNF mRNA蛋白表達，且反應性星形膠質細胞可分泌GDNF。大腦缺血可以使GFRα-1、GFRα-2表達上升。短暫結扎大鼠大腦中動脈后檢測到GDNF受體GFRα-1和Ret的表達，GFRα-1和Ret表達與同樣條件下GDNF的誘導表達相關。所有研究均表明GDNF系統(tǒng)在腦缺血/再灌注損傷中被激活，從而發(fā)揮著內源性的神經(jīng)保護作用。GDNF可能通過以下途徑對缺血起到保護作用：①對于腦缺血后腦內微環(huán)境的研究提示，神經(jīng)營養(yǎng)因子不僅可促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，還對腦損傷的修復起重要作用，其能夠促進多種神經(jīng)元的存活和分化，促進骨髓基質干細胞向神經(jīng)元轉化［13-14］。GDNF可以抑制一氧化氮合酶（NOS）活性，減少缺血激活NO本身誘導的毒性反應。導入GDNF重組腺病毒可以提高受損神經(jīng)元的存活率。②抑制細胞凋亡。凋亡是細胞程序性自殺，凋亡的調節(jié)受到凋亡相關蛋白Bcl-2基因家族的控制，Bcl-2和Bax是Bcl-2家族的重要成員，Bcl-2是抗凋亡基因，而Bax是促凋亡基因，二者比例決定著細胞的命運。Yu等［15］在短暫性前腦缺血模型中用GDNF預處理后，死亡的神經(jīng)元數(shù)明顯減少，證明GDNF可以通過抑制caspase-3的活性而并不是caspase-1途徑抑制缺血刺激后星形膠質細胞的凋亡。有研究發(fā)現(xiàn)Par-4與神經(jīng)細胞的凋亡密切相關，實驗表明應用GDNF可以通過抑制Par-4的表達從而抑制神經(jīng)細胞的凋亡［16］。此外，GDNF可以增強內源性神經(jīng)干細胞（NSCs）增殖和分化［13-14］。Chen等［17］發(fā)現(xiàn)加入重組人類GDNF(rhGDNF)后，存活神經(jīng)元數(shù)目明顯增加， 呈現(xiàn)顯著的神經(jīng)保護作用。Gomes等［18］的研究也揭示了GDNF可以抑制谷氨酸受體NMAD，從而降低其毒性反應。以上途徑均可以減少神經(jīng)元的凋亡，同時促進神經(jīng)元恢復。將GDNF目的基因與相關載體在體外連接形成的重組DNA分子轉染至人骨髓間充質干細胞（hMSCs），通過靜脈將其輸注到體內，成為卒中治療的新策略。③抑制星形膠質細胞過度增生。星形膠質細胞在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、突觸傳遞、神經(jīng)組織修復與再生、神經(jīng)免疫以及多種神經(jīng)疾病的病理機制等方面起著十分重要的作用。在腦缺血缺氧發(fā)生后，膠質細胞在缺血區(qū)反應性的增生，一方面可以對神經(jīng)元有一定的保護作用；另一方面，由于膠質細胞的過度增生引起膠質化，形成膠質瘢痕影響神經(jīng)元的修復。Fukuda等［19］的研究表明GDNF可以部分抑制細胞周期蛋白，從而阻止細胞增生進程。研究指出NCAM成為GDNF的受體，Krushel等［20］研究表明NCAM無論在體內還是體外的實驗中都可以抑制星形膠質細胞增生，是否二者有一定的相關性需要進一步探究。這與1993年Lin等［1］發(fā)現(xiàn)中腦培養(yǎng)物中加入GDNF后星形膠質細胞的密度并沒有增加，其GFAP的表達也沒有增加部分吻合。最近的研究還表明阻斷P2Y1受體可以抑制GFAP的表達，但是同時可以促進GDNF的生成。這將為后續(xù)GDNF對細胞增生抑制的研究提供基礎。④抑制鈣超載。腦缺血后因為短時間內ATP即可耗盡，細胞膜Ca2+泵因此受到破壞，Ca2+平衡失調，Ca2+內流從而形成鈣超載。進一步激活蛋白酶，破壞細胞膜和線粒體，導致細胞死亡。與此同時，一個細胞內游離鈣的升高能夠在相鄰的細胞間傳播，使周圍的細胞胞內游離鈣亦升高，形成細胞間鈣波（interceellular calcium waves）。復雜的鈣離子信號與星形膠質細胞鈣波的存在給這些細胞提供了易興奮的環(huán)境?？p隙連接介導的鈣波傳導參與了抑制性擴散（SP）的形成，引起了其周圍的神經(jīng)元細胞內鈣的升高，使其去極化，激活的星形膠質細胞與神經(jīng)元釋放K+和谷氨酸，K+和谷氨酸則促進神經(jīng)元與星形膠質細胞內鈣的進一步升高，這一正反饋形成了SP的連續(xù)不衰減的傳導。有實驗證明，GDNF參與細胞內Ca2+穩(wěn)態(tài)的調節(jié)，影響細胞膜Ca2+通道蛋白的表達，減少Ca2+內流和自由基引起的損傷，可以對神經(jīng)元起到營養(yǎng)和保護作用。體外的實驗也表明，在缺血的海馬中加入GDNF能夠有效地降低谷氨酸引起的Ca2+升高，對海馬隔區(qū)及皮質神經(jīng)元Ca2+的升高有抑制作用。

4.3 GDNF對運動神經(jīng)元的作用

GDNF是一種運動神經(jīng)營養(yǎng)因子，GDNF對發(fā)育或者成熟的運動神經(jīng)元有神經(jīng)營養(yǎng)活性，是目前發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)營養(yǎng)因子中作用最強的，其不僅能夠促進正常運動神經(jīng)元的存活，降低自然發(fā)生的細胞死亡，還能夠阻止運動神經(jīng)元的退行性病變，對軸突損傷后神經(jīng)元胞體有保護作用，對已經(jīng)受損的運動神經(jīng)元有營養(yǎng)作用［21］。其功能目前考慮部分與GDNF能夠阻止運動神經(jīng)乙酰膽堿轉移酶活性下降的因素有關。外源性的GDNF能夠支持新生鼠面神經(jīng)元橫斷后的存活，GDNF可以完全阻止新生小鼠脊髓運動神經(jīng)元橫斷造成的運動神經(jīng)元死亡和幸存的運動神經(jīng)元的萎縮。研究發(fā)現(xiàn)在含有腦和脊髓運動神經(jīng)元的培養(yǎng)液中加入GDNF基因轉染載體細胞，可以延長這些運動神經(jīng)元軸索的長度，減少正常凋亡。

4.4 GDNF對神經(jīng)性疼痛和感覺纖維再生的作用

神經(jīng)病理性疼痛是指由中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征，目前其發(fā)生機制尚未完全清楚，正越來越受到醫(yī)學界的重視，如何更好地控制疼痛的發(fā)作成為研究的重點。雖然臨床上已經(jīng)采用了多種藥物混合治療和其他的鎮(zhèn)痛手段，但療效卻并不十分理想。近來研究表明，GDNF對初級傳入神經(jīng)元具有營養(yǎng)和促進再生作用，而且與脊髓背角的傷害性感覺形成有關，因此與神經(jīng)病理性疼痛有著密切的聯(lián)系［22］。這為疼痛的治療提供了一個新的平臺。GDNF在缺血損傷后能減輕損傷部位炎癥細胞的聚集，從而減少了損傷引起的后角Ⅳ～Ⅷ板層神經(jīng)元丟失并提高了突觸素的表達［23-24］。有研究顯示GDNF在大鼠坐骨神經(jīng)結扎(chronic congtriction injury，CCI)疼痛模型實驗中具有明顯的鎮(zhèn)痛作用［25］。Boucher等［26］將大鼠的一側坐骨神經(jīng)或腰部脊神經(jīng)結扎后使用GDNF，結果顯示GDNF可預防神經(jīng)痛，同時發(fā)現(xiàn)手術前后給予GDNF均可逆轉手術所引起的感覺異常，考慮GDNF可能通過阻止了神經(jīng)病理性疼痛時河豚毒素敏感型鈉通道的過度表達而發(fā)揮作用。GDNF可以促進纖維生長并具有保護作用，從而可以促進感覺纖維的再生。在對大鼠面神經(jīng)切斷的動物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，應用GDNF后有髓神經(jīng)纖維長入8 mm長的神經(jīng)斷裂缺損溝。

4.5 GDNF對癲疒間的作用

局部神經(jīng)元同步化的異常放電是癲疒間發(fā)病的重要機制，目前有證據(jù)表明在神經(jīng)元間、神經(jīng)元與星形膠質細胞間都存在縫隙連接，而縫隙連接是鈣信號傳導的主要通路之一。在癲疒間的發(fā)生中，鈣波的傳導起到明顯的作用，同時在慢性癲疒間模型中可以看到星形膠質細胞普遍增生，有文獻表明GFRα-2受體也是GDNF的受體之一，而GFRα-2受體敲除小鼠又可以明顯減少癲疒間的發(fā)作。更好地調控膠質細胞增生，調控鈣信號從而控制癲疒間發(fā)作成為治療的一個方向。研究報道GDNF基因治療可以明顯控制癲疒間發(fā)作［27］。這使GDNF將來用于治療癲疒間成為可能，有望為臨床帶來更好的治療前景。

5 問題與展望

GDNF作為近年來發(fā)現(xiàn)的一種新的廣譜、高效能的神經(jīng)營養(yǎng)因子，臨床應用還不是很完善，對于其作用途徑還需要進一步探究。大腦是人的高級中樞，腦血管疾病目前已經(jīng)成為第一位致死致殘疾病，腦血管病的二級預防尤為重要，如何使難以透過血腦屏障的GDNF進入腦內，如何更好地調控GDNF蛋白及其受體的分泌和高表達，從而發(fā)揮其保護作用成為目前研究的熱點及重點。隨著對亞低溫的深入研究，許多研究已證實亞低溫對缺血/再灌注損傷后腦組織具有明顯的保護作用［28-29］，亞低溫是否可以調控GDNF分泌以及受體的表達從而在中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他臨床疾病的治療中更好地發(fā)揮作用，仍需要進一步的探討與研究。

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篇10

大量事實證明,癌癥患者生命期不僅取決于病情和醫(yī)療措施,而且與患者自身的精神狀態(tài)密切相關。調查結果表明:癌癥患者確診后產(chǎn)生否認、多疑、緊張、悲觀、恐懼、絕望等負性情緒,對機體免疫功能有明顯的抑制作用,嚴重影響生存率和生活質量。所以心理護理對癌癥患者非常重要,也是整體護理的核心內容,心理護理質量的高低決定著護理質量的高低。和藹的態(tài)度、精湛的技術、強烈的責任心是心理護理的基礎。護士要盡可能和患者建立起良好的護患關系,為患者創(chuàng)造溫馨舒適的生活環(huán)境,解開患者的心結醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集,激發(fā)患者生存欲望,使他們走出心理陰霾,樹立和醫(yī)護人員緊密配合的心理認同感。由于患者的思維層次、溝通意愿和對腫瘤認識存在的差異,實現(xiàn)與他們的心靈溝通,護士要有高度的同情心,理解患者的心理活動規(guī)律,運用一定的技巧,根據(jù)患者情況采用相應的方法。有移情法、暗示法、開導法、集體心理治療等。要因人而異,有的放矢。

2、癌癥飲食護理

由于癌癥導致患者代謝紊亂、負氮平衡,免疫力低下,白細胞減少,脫發(fā)等,最終成為惡病質。因此對患者進行飲食護理,改善營養(yǎng)狀況十分必要。護士要采取各種方法鼓勵患者進食,經(jīng)常更換食譜,變化烹調方式,注意色、香、味的調配,給予高熱量、高蛋白,少油膩、易消化的清淡飲食,醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集少食多餐。每天攝入新鮮蔬菜水果,以提高食欲,補充微量營養(yǎng)素,對進行放、化療的患者,要常吃動物肝臟、豬血、瘦肉、黑芝麻,蓮子、大棗、枸杞子、桂圓等,以維持正常的血細胞數(shù)量和功能;建議多進食含鉀高的水果,如苷橘、香蕉等,同時忌煙酒、濃茶、咖啡及粗糙的食物;如果出現(xiàn)咽喉有灼熱感,口干,吞咽困難等口腔粘膜反應,應給患者經(jīng)常漱口,保持口腔濕潤,食物制成肉汁、肉湯一起進食,有助于吞咽,從而提高患者的進食量。盡力創(chuàng)造干凈、舒適、清潔的病房進食環(huán)境。

3、癌癥姑息護理

姑息護理是新興的學科,是對根治性治療無反應的患者積極的整體關懷護理,即通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀,擺脫軀體、心理、社會和宗教的困擾,從而改變患者及親人的生活質量。姑息護理強調四全服務,即全人、全家、全程、全隊。通過團隊的方法提供整體護理,把患者、家屬作為照護單元。不主張實施可能給患者增添痛苦和無意義的治療或過度治療,強調減輕痛苦,讓患者平靜、安然、有尊嚴地離開人世,即優(yōu)化生命末端質量。

姑息護理的基本內容有:

①控制癥狀,特別是控制疼痛,包括PCA技術,WHO推薦癌癥鎮(zhèn)痛三階梯止痛法,藥物阻滯,放射治療,基因治療等。

②支持患者,讓患者參與決策,尊重其自。告知病情及進程,與患者商量護理計劃,及時反饋治療效果,提供必要的信息來源和社會支持。

③支持家屬,姑息護理視患者和家屬為整體?；颊哂H屬存在遷就、絕望、厭煩、疑慮、恐懼死亡的心理,護士應同情和理解他們,耐心傾聽他們意見和要求,并指導他們承認現(xiàn)實,從容應對,在患者面前保持良好心態(tài)。

④死亡教育:要讓患者清楚,死亡是人生發(fā)展的必然結果,從某種意義上講,死亡是痛苦的自然解脫方式。面對死亡,不要惋惜,要順其自然,更無須后顧之憂,親人自會平安生活,未盡事業(yè)后繼有人,讓患者達到“生如春之燦爛,死如秋之靜美”的境界.

4、癌癥音樂護理

音樂作為一種非語言性溝通手段,常常在進入人的深層意識時,能優(yōu)于單純于運用語言治療的方法,起到普通心理療法達不到的效果。不同樂曲作用于人的感覺器官,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜情緒、改善睡眠、增進食欲、緩解疼痛等不同作用。

音樂護理的方法:

①音樂演奏法:由患者自己演奏音樂,以達到充分散發(fā)壓力和感情的目的。也可以組合演奏。

②音樂欣賞法:護士根據(jù)情況安排一定的時間聽音樂或播放歌曲?；颊咄ㄟ^聽覺、視覺等欣賞音樂,用音樂本身具有的內在涵義及魅力幫助患者康復。

音樂對癌癥患者生活質量有較好的干預作用。李桂蘭等報道:音樂療法有助于癌癥患者情緒穩(wěn)定,減輕其在化療過程中產(chǎn)生的焦慮、恐懼等不良心理反應,提高機體的自我調節(jié)能力。萬永慧等?認為:音樂療法可減少癌癥患者的狀態(tài)焦慮和特質焦慮,是一種受患者歡迎的輔助治療方法。王保勝等研究結果表明:音樂療法可較快改善癌癥患者的焦慮、抑郁的心理狀態(tài),對患者有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,并能減輕因放療引起的惡心、乏力等癥狀。

5、癌癥疼痛護理

據(jù)報道每天有350萬以上的癌癥患者有疼痛癥狀,晚期癌癥患者70%左右以疼痛為主訴,其中5O%屬于劇烈疼痛,對患者生存產(chǎn)生極大負面影響。近年來,國內外控制疼痛的方法不斷發(fā)展及完善。

大家普遍認為,護士首先要掌握癌性疼痛的分級標準,英國的Weng—Baker面部表情量表,采用六種面部表情,從微笑到悲傷甚至哭泣來表達疼痛的程度,各年齡組從三歲至很虛弱的老人,該方法經(jīng)大量使用后,都肯定了其實用性和合理性疼痛護理方法包括:①建立家庭式病室,給患者創(chuàng)造一個良好的環(huán)境,病室的布置要安靜整潔,優(yōu)美溫馨。②建立良好的護患關系,護士要做到語言文明,醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集舉止端莊,操作熟練,以取得患者的信任,使患者敢于面對現(xiàn)實,積極配合治療,頑強地與疼痛作斗爭。③藥物止痛,在止痛藥的應用上要有長期安排,打破按需給藥的舊觀念,采用分階段復合給藥方式,使疼痛在尚未開始或剛開始便得到控制,保證藥物在體內維持一定濃度,這樣不僅能避免劑量的逐漸增大,還可減少患者對疼痛的恐懼感。④其他方法:包括患者的自我控制止痛法(PCA)、藥物阻滯,破壞神經(jīng)痛覺通路法及神經(jīng)外科手術方法等。

護士要掌握患者疼痛的信息,正確評估疼痛的程度,根據(jù)患者不同情況,做出及時有效的處理。

6、癌癥社會支持護理

社會支持指來自家庭、親屬、同事、工會等社會各方面所給予的精神、物質上的幫助和支援。社會支持能促使患者使用更多的積極應對策略,提高患者免疫力和適應,減輕心身癥狀。癌癥的診斷使幾乎所有的患者產(chǎn)生適應困難,他們需要來自多方面的支持醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集。護士有責任做好這方面的工作,為患者提供社會支持的有效途徑,調動有效的社會支持來源,指導患者積極尋求支持,讓患者有心理歸屬感。在癌癥護理中向患者提供有效的社會支持可以通過以下途徑。

①學習有關社會支持及其與心身健康關系的知識,掌握有關社會支持及其與心身健康關系的知識是護士提供支持的前提。

②熟悉對社會支持進行評定的手段,護士通過觀察、訪談,了解患者社會支持及其變化,護士還要使用社會支持問卷等專門的測評工具,以便更為精確地對患者的社會支持進行定量。

③使用支持、表達式心理治療,護士本身就是患者的十分重要的社會支持來源。護士通過勸導、啟發(fā)、鼓勵、支持、解釋、積極暗示、提供保證等,讓患者發(fā)泄消極情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,感受社會支持的強大力量。

④加強患者間的互相支持,護士在病房創(chuàng)建一種積極的氣氛,讓患者受到正性的影響。同時護士應主動地獲得有關康復患者的資料,用典型事例,現(xiàn)身說法,使自己的說教更有說服力和權威性。