導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保信息化建設總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。

醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現(xiàn)了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務紛繁復雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務和財務的數(shù)據(jù)；在應用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡到數(shù)據(jù)，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險信息化業(yè)務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設立的封閉的信息系統(tǒng)，應該與推進制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進市級統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設與體制機制建設結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設和服務需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務平臺信息化建設

醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機構(gòu)信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務水平。對信息管理人員除加強專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。

篇2

［關鍵詞］ 醫(yī)療保險； 管理信息化； 存在問題； 完善途徑

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網(wǎng)絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫(yī)療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預測未來，實測醫(yī)療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險的運行，幫助醫(yī)療保險機構(gòu)實現(xiàn)其規(guī)劃的目標［1］。

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現(xiàn)了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務紛繁復雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務和財務的數(shù)據(jù)；在應用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡到數(shù)據(jù)，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險信息化業(yè)務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設立的封閉的信息系統(tǒng)，應該與推進制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進市級統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設與體制機制建設結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務相分離，等等?？傊?，信息化建設更應該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設和服務需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務平臺信息化建設

醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機構(gòu)信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務水平。對信息管理人員除加強專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。

3結(jié)語

只有對醫(yī)療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險業(yè)務活動正常進行，從而提高醫(yī)療保險管理效率及決策的科學性。

主要參考文獻

篇3

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息平臺建設的必要性

我國的特色基本醫(yī)療保險體系的信息化平臺構(gòu)架近些年來已經(jīng)初步形成，同時從制度上也已經(jīng)基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)地區(qū)的居民全覆蓋，從而實現(xiàn)了對廣大人民群眾的醫(yī)療保障服務權(quán)利得以實現(xiàn)。此外，我國的醫(yī)療人員整體素質(zhì)和水平的提高和醫(yī)療設備以及設施的完善也進一步實現(xiàn)了醫(yī)療服務的完善和發(fā)展。但是我國的整體醫(yī)療資源明顯存在資源分配不均衡的問題，很多的異地就醫(yī)以及轉(zhuǎn)包就醫(yī)類人數(shù)不斷增加，從而進一步加大了醫(yī)保的審核以及醫(yī)保整體的結(jié)算工作量和工作難度加大，同時，整體的監(jiān)管工作也沒有實施到位。

醫(yī)療保險網(wǎng)絡的信息平臺系統(tǒng)化實施主要是通過醫(yī)保過程中的結(jié)算環(huán)節(jié)以及相關業(yè)務深入醫(yī)院端口來保障完成，從而實現(xiàn)工作效率的提高。面對各類不同的參保人群，醫(yī)院的醫(yī)保部分應該有針對性的安排專人進行結(jié)算作業(yè)，同時出具不同的證明資料，完成各種不同的對賬工作和報表發(fā)票管理工作。只有建立信息化的管理平臺才能實現(xiàn)對管理效率管理水平的提高，所以，醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息化平臺建設已經(jīng)成為一個重點性工作。

二、建立醫(yī)院醫(yī)保管理信息集成平臺

1.業(yè)務流程。醫(yī)院醫(yī)保流程都需要首先對參保人員進行消費明細參照分析，對具體的消費金額進行總結(jié)計算，之后按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例以及相應的結(jié)算方式進行結(jié)算，完成最終的結(jié)賬。第二步，完成與醫(yī)保管理中心的各類相關醫(yī)保對賬信息確認流程，需要將醫(yī)保參保人員的具體消費明細以及醫(yī)院端口的對賬信息進行上傳，最終實現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)管理中心的信息儲存以及信息統(tǒng)計審核工作，最終完成醫(yī)保結(jié)賬。

2.構(gòu)建合理的應用信息平臺架構(gòu)。從組成模塊角度分析，合理的應用信息平臺構(gòu)架主要包括了信息寄存器、業(yè)務邏輯控制模塊、傳輸邏輯控制模塊、安全控制模塊以及安全控制模塊。信息集成器是從醫(yī)保中心進行下載，之后進行信號接受。通過信號的轉(zhuǎn)換以及最終儲存來實現(xiàn)信息處理，最終供給醫(yī)院端口進行醫(yī)療實際參保人員的相關業(yè)務管理。此外，在醫(yī)院端口，應該從實際的業(yè)務規(guī)則產(chǎn)生數(shù)據(jù)入手，轉(zhuǎn)換成為醫(yī)保中心可以進行處理和最終需要的數(shù)據(jù)。在此過程中需要進行安全監(jiān)控和傳輸?shù)倪壿嬁刂?，最終才能實現(xiàn)指定醫(yī)保數(shù)據(jù)中心的信息接收；業(yè)務邏輯控制模塊分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保中心進行參保的人群存在較大差異，同時人員的類別差異較大，從醫(yī)院的醫(yī)療端口實際需要的業(yè)務流程和業(yè)務服務類型也存在較大差異。

篇4

關鍵詞 新型農(nóng)村合作；信息化；現(xiàn)狀分析

中圖分類號TP39 文獻標識碼A 文章編號 1674-6708（2011）52-0200-02

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療長期運行過程中逐步引入信息化建設，利用現(xiàn)有的設備、網(wǎng)絡和資源建立虛擬專用網(wǎng)絡（Virtual Private Network，vpn），安裝新農(nóng)合管理系統(tǒng)后，部分地區(qū)現(xiàn)已實現(xiàn)了參合醫(yī)療單位、縣鄉(xiāng)合管辦、省市合管辦的三級單位微機聯(lián)網(wǎng)，把新農(nóng)合的信息化水平從簡單的微機統(tǒng)計、單機操作擴展到在醫(yī)院結(jié)算、遠程管理、審批，實現(xiàn)了新農(nóng)合管理工作的規(guī)范化，促進了新農(nóng)合工作迅速開展。

從現(xiàn)行運行情況來看，在新農(nóng)合信息化建設過程中也出現(xiàn)了若干問題，這些問題阻礙了新農(nóng)合工作的持續(xù)健康發(fā)展。

1 新農(nóng)合信息化建設中普遍存在的問題

1.1各地區(qū)新農(nóng)合信息化建設發(fā)展不均衡，水平差異大

在現(xiàn)已建成的新農(nóng)合信息化系統(tǒng)中，由于開展新農(nóng)合時間不同、各地區(qū)采購的信息系統(tǒng)管理軟件的供應商不同，有此地區(qū)采取網(wǎng)絡版，有此地區(qū)采取比較落后的單機版，兩種版本功能差異較大。另外，由于各地區(qū)采購的信息系統(tǒng)管理軟件開發(fā)商不同，其中有一部分開發(fā)商開發(fā)的系統(tǒng)缺乏技術(shù)指導，沒有按照衛(wèi)生部有關的規(guī)范和標準進行開發(fā)，造成數(shù)據(jù)存放孤立，無法共享。導致無法與上級平臺上傳數(shù)據(jù)。在硬件使用方面，有些地區(qū)建有獨立的網(wǎng)絡機房，有些地區(qū)租用軟件公司或網(wǎng)絡提供商的服務器。

1.2缺少相關信息化建設標準規(guī)范,軟件系統(tǒng)拓展性不強

目前，各地區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)所使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）繁多，沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范和標準可采用，加上各縣區(qū)采用的新農(nóng)合系統(tǒng)不同，若要與新農(nóng)合信息系統(tǒng)結(jié)合，必須重新開發(fā)軟件接口進行數(shù)據(jù)上傳，然而不同的新農(nóng)合信息系統(tǒng)提供商所開發(fā)的接口標準也不相同，這就造成了醫(yī)院信息系統(tǒng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接存在一些的問題。因此，導致數(shù)據(jù)整合的難度和信息化建設資金也同時增加，同時，也縮小了共享數(shù)據(jù)的范圍。

1.3 缺乏復合型人才，基層技術(shù)人員不穩(wěn)定

由于新農(nóng)合工作任務重，待遇差，信息化專業(yè)人員在衛(wèi)生隊伍中不受重視，再加上新農(nóng)合基層單位有很大一部分地處比較偏遠的地區(qū)，使IT人才不愿涉足。同時，由于信息化管理太專業(yè)，而且業(yè)務流程及出現(xiàn)問題十分繁瑣，因此，對信息管理人才的要求出就相應提高，目前，在信息化建設過程中，即深入了解IT，又深入了解醫(yī)學的復合性人才十分缺乏，現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)人員在信息化高速發(fā)展的現(xiàn)在是遠遠不能滿足需要的。

1.4 網(wǎng)絡及數(shù)據(jù)安全面臨威脅

由于計算機網(wǎng)絡具有聯(lián)結(jié)形式多樣性、終端分布不均勻性和網(wǎng)絡的開放性、互連性等特征，致使網(wǎng)絡易受黑客、惡意軟件和其他不軌行為的攻擊，同時，各地的新農(nóng)合數(shù)據(jù)存放、備份各不相同，有的保存在單機上，有的保存在服務器上，有些托管于公司，這樣就造成新農(nóng)合的基本數(shù)據(jù)包括參合人員的家庭情況、門診、住院的補償情況等數(shù)據(jù)的安全性存在隱患。

1.5 其它因素制約了新農(nóng)合信息化建設的進度

新農(nóng)合基層單位是新農(nóng)合的重要組成部分，由于一大部分基層單位地處于一些比較偏遠的地區(qū)，當?shù)鼐W(wǎng)絡服務提供商網(wǎng)絡硬件設施方面投入不足，使基層用戶經(jīng)常在使用網(wǎng)絡時出現(xiàn)問題或根本無法使用網(wǎng)絡，這樣也間接的妨礙了信息化建設的步伐。

2 解決新農(nóng)合信息化相應問題的建議

2.1 加強引導，轉(zhuǎn)變觀念

強化意識，轉(zhuǎn)變觀念，實現(xiàn)信息化，首先是思想觀念的問題，只有觀念進行了轉(zhuǎn)變，才可能將這項工作順利的進行下去。

在日常工作中，要以現(xiàn)代管理理論為基礎，以新農(nóng)合信息化建設為契機，上級管理部門適時組織新農(nóng)合信息化建設領域?qū)＜覍Ω鞯貐^(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)決策者及相關工作人員進行多種方式的深入、細致的培訓，不斷強化各級工作人員對信息化理論及重要性的認識，從而進一步明確新農(nóng)合信息化的建設方向，提高信息化的利用率，為以后新農(nóng)合的飛速發(fā)展打好堅實基礎。

2.2 加快建立國家級、省級信息化平臺的建設

根據(jù)衛(wèi)生部相關文件指導思想和我國新農(nóng)合推進過程中的現(xiàn)狀，我國迫切需要建成國家級、省級的新農(nóng)合數(shù)據(jù)交換中心，通過這些平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、整合資源、降低成本和規(guī)范管理，確保制定各項政策的科學性。

2.3 不斷完善信息化建設標準與規(guī)范，逐步完成與醫(yī)療單位對接工作

隨著新農(nóng)合工作的深入和工作經(jīng)驗的不斷積累，在日常工作中要加以總結(jié)和規(guī)范，為國家制定統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療工作規(guī)范要求做好準備工作。各級新農(nóng)合管理部門要重視新農(nóng)合信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)的對接，制定合理計劃，積極協(xié)調(diào)醫(yī)院和軟件開發(fā)商之間的關系，逐步實現(xiàn)新農(nóng)合信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的對接工作，保證新農(nóng)合信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)順利對接。這樣就可以通過HIS接口將住院病人的費用明細實時的上傳到新農(nóng)合信息系統(tǒng)中來，即參合人員的住院明細情況及時反饋給新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對住院的參合患者實行在線審核，及時補償。

2.4 加大信息化培訓力度，加強復合型人才的隊伍建設

落實新農(nóng)合工作人員的待遇問題，穩(wěn)定現(xiàn)有人才隊伍，從現(xiàn)有的經(jīng)辦人員中選派一些已初步掌握計算機知識，熟悉計算機業(yè)務的年輕人，通過到高等院校學習、網(wǎng)絡工程公司進修等多種手段進行培訓，實現(xiàn)技術(shù)管理與二次開發(fā)的部門化、本地化。要建立和制定切實可行的政策措施，吸引人才，穩(wěn)定隊伍，為新農(nóng)合信息化建設更新和維護提供人才支撐。

2.5 以國家政策為依托，積極推進新農(nóng)合信息化建設

隨著新農(nóng)合制度在農(nóng)村居民基本就醫(yī)保障方面所發(fā)揮的作用不斷得到社會的認可，以及國家為拉動內(nèi)需，刺激經(jīng)濟增長政策的不斷出臺，國家及各級政府用于新農(nóng)合領域的投入將不斷提高，為各地新農(nóng)合信息化建設提供了有力的財力保證。各地新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構(gòu)要搶抓機遇，借助政策，推進新農(nóng)合信息化建設。

實現(xiàn)新農(nóng)合的信息化，是一項長期的、復雜的、投資大、技術(shù)含量和知識密集的系統(tǒng)工程，必須堅持“總體規(guī)則，分步實施，不斷完善、逐步升級”的原則。隨著各地新農(nóng)合信息化建設的逐步推進，以現(xiàn)代信息管理為基礎，進行科學、及時、準確地決策，必然成為新農(nóng)合平穩(wěn)、健康運行的有力保障。

參考文獻

篇5

楊國良：“人臉識別”突破醫(yī)保支付問題

武漢是一個醫(yī)療資源非常豐富的城市，有省部屬醫(yī)院，有軍隊醫(yī)院，武漢醫(yī)療資源能排到全國前列，因此武漢市中心醫(yī)院作為武漢市政府管轄的醫(yī)院，定位是很難的一件事情。其實很多大醫(yī)院也面臨這樣的問題，就像個夾心層，這樣的醫(yī)院該怎么去發(fā)展？如何去改善患者的體驗？“互聯(lián)網(wǎng)+”是一個很好的契機。

協(xié)調(diào)大醫(yī)院和基層醫(yī)院的利益保障問題不能僅靠行政手段，現(xiàn)在通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和市場調(diào)節(jié)作用來合理分工，調(diào)動大醫(yī)院與基層的積極性，同時讓患者擁有自主的選擇，這可能是一個比較有效的方法。武漢市中心醫(yī)院在這兩年的試點過程中，確實感覺到大家很容易接受這個觀念。

值得注意的是，政府的關于“互聯(lián)網(wǎng)+”的一系列政策及意見，發(fā)揮了很大的作用，能夠感受到政府在實實在在地做一些事情。比如安全問題，幾年前武漢市中心醫(yī)院的官方網(wǎng)站通過技術(shù)測試，發(fā)現(xiàn)了一些問題，當時醫(yī)院收到了政府下發(fā)的一個通告讓整改。這說明在整個“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務過程中，政府的引導和監(jiān)管角色不可或缺。

當然，不管怎么“+”，最終需要在三個方面有所突破。第一個就是在群眾的就醫(yī)體驗上，服務能力有沒有提升，有沒有從根本上改變?nèi)罕姷木歪t(yī)體驗；第二個，群眾能不能主動參與到健康管理這個過程里面來；第三個就是能不能以大數(shù)據(jù)作為支撐，來提升醫(yī)院精細化管理的能力。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務體現(xiàn)在這三個方面，目前來看都較有成效。

“互聯(lián)網(wǎng)+”在直接改善患者就醫(yī)體驗方面有兩大突破，第一個突破是院前、院中、院后的所有環(huán)節(jié)都可以通過移動端來實現(xiàn)，這可以很好地解決醫(yī)患溝通的問題。在當前醫(yī)患關系緊張的氛圍下，國家一直在引導與改善醫(yī)患的溝通問題，這正是移動互聯(lián)網(wǎng)應用的優(yōu)勢所在――互動。要把這些好的技術(shù)應用到醫(yī)療的痛點上去，比如患者住院以后，他的通訊錄里面便會自動和醫(yī)生、護士分在一個群組里，他們的互動溝通可以不局限在住院期間，還可以延伸到出院后，這樣的溝通患者是歡迎的。

第二個突破在于醫(yī)保在線支付的問題。武漢市中心醫(yī)院采用人臉識別系統(tǒng)進行醫(yī)保在線支付，這是一大突破。其實，移動互聯(lián)網(wǎng)的應用流程硬件非常優(yōu)化。從支付層面來看，非醫(yī)保的患者已經(jīng)可以享受便捷的服務，但是醫(yī)保患者為什么還是比較難呢？醫(yī)保的在線支付打不通的主要原因不在技術(shù)問題，而在于醫(yī)保資金的安全問題，而人臉識別系統(tǒng)則解決了這一問題。這一系統(tǒng)采用了多重的技術(shù)認證方式，包括銀行卡的身份認證、公安部的人臉圖像識別以及醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的資格認證識別，三重比對，最后實現(xiàn)在線支付，從而解決了醫(yī)保管理部門認為的安全問題。當提出用“人臉識別”以后，醫(yī)保部門非常放心，從而消除了醫(yī)保部門的很大顧慮，醫(yī)保支付的壁壘也隨之消失。

胡延濱：中醫(yī)院搭建智慧藥房

中醫(yī)藥是獨特的衛(wèi)生資源、潛力巨大的經(jīng)濟資源、具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源、優(yōu)秀的文化資源以及重要的生態(tài)資源。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應用，對于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展也提供了諸多機遇。廣東省中醫(yī)院是全國最大的中醫(yī)院，同時也是服務患者人數(shù)最多的一家醫(yī)院。醫(yī)院全年門診量有750萬，住院患者11萬人次，龐大的患者人群給醫(yī)院提出了服務難題。在實踐過程中，深深體會到大的門診量給患者帶來的一些困擾。這些困擾包括診前選擇醫(yī)生預約掛號、就診過程當中的流程優(yōu)化，以及就診后患者長時間滯留在醫(yī)院候藥取藥等環(huán)節(jié)，而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應用對于解決這些問題提供了新的路徑。

首先，通過線上的預約和支付，患者預約專家可以精確到半個小時。從患者整個就醫(yī)流程來看，最復雜的是取藥環(huán)節(jié)。因為支付完成以后，患者仍然需要到藥房去取藥和候藥，而取中藥又更加繁瑣耗時，一個是等候取藥的時間較長，其次患者拿回去還要有一個煎煮的過程。

很多患者希望醫(yī)院能夠幫忙代煎煮，醫(yī)院從很多年前就推行幫助患者代煎煮，但患者很多，而醫(yī)院能力有限，這就使得很多患者拿到代煎煮的藥要兩天以后，等于已經(jīng)延誤了他的就醫(yī)過程。兩天以后，對于中醫(yī)來講，患者很多癥狀已經(jīng)發(fā)生了一些新的變化，這使得這個服務對很多患者沒有辦法提供。

現(xiàn)在，通過建立“智慧藥房”的方式，借助第三方建立一個藥物配送的中心，就很好地解決了這一問題。患者的處方由醫(yī)院直接發(fā)送到智慧藥房，智慧藥房的藥師對藥物進行撿取、配方、調(diào)劑之后，按照患者處方的特點，進行一個標準化的操作，為他代煎煮，之后可以把藥直接送到患者家中。醫(yī)院從2014年6月推動智慧藥房的工作以來，效果顯著，得到了患者的認可。起先只是中藥飲片提供這樣的服務，隨后醫(yī)院把成藥也推到了線上服務，患者在醫(yī)院就醫(yī)時間最快可以縮短至半個小時，通過手機支付，下午就可以將成藥直接送到家，很大程度上提升了患者的就醫(yī)體驗。

同時，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對于中醫(yī)藥傳承還有一個非常強大的助力，即有助于隱性知識的顯性化，助推中醫(yī)藥的師承模式。

中醫(yī)藥技術(shù)的傳承中很大一部分是隱性的知識，要依靠師帶徒的方式來進行傳承。有大量的知識“只可意會、不可言傳”，是處于老師們心中的法則，而這種法則必須建立在弟子和老師長期的甚至于生活上的接觸之后，對他的思維習慣有了充分的了解之后，才可以接受和傳承下來的。這是師帶徒最大的一個特點，但是師帶徒也有問題。如果老師的能力有限，不可能帶很多的弟子，這就為他的傳承帶來一個瓶頸。此外，這種傳承不能避免傳承中有衰竭。

而信息化技術(shù)通過知識管理的方法，可以更好地解決這個問題。比如分析出名老中醫(yī)經(jīng)驗之中的一些要點，對弟子進行提醒，這樣傳承就變得有方向，效率也會隨之提高。同時可以運用大數(shù)據(jù)的方法，對名老中醫(yī)的經(jīng)驗進行整體的歸納和總結(jié)，這比過去單人的傳承更快捷也更豐富。

胡建中：醫(yī)院不愿“共享數(shù)據(jù)”事出有因

“大數(shù)據(jù)”走到今天，全世界都在走，中國也在走，而且已經(jīng)提升到國家戰(zhàn)略層面。當下醫(yī)療數(shù)據(jù)量呈爆炸式增長，不過仔細觀察可以發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院的系統(tǒng)之間都是孤立的，存在不同系統(tǒng)和不同設計的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，這對臨床人員對數(shù)據(jù)的訪問和應用提出更高的要求。以患者為中心的信息在醫(yī)院內(nèi)外、在不同醫(yī)療機構(gòu)之間，都有共享的需求，這些信息數(shù)據(jù)的共享問題、管理問題以及運用問題都是值得去深思的問題。

醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應用會帶來諸多好處。首先是服務居民，開展個性化健康保健指導，使居民能在醫(yī)院、社區(qū)及線上的服務保持連續(xù)性；其次是服務醫(yī)生，把人類上千年來與醫(yī)學有關的數(shù)據(jù)都整合進來，讓醫(yī)生更方便快捷地掌握臨床數(shù)據(jù)等信息；最后是有利于政府的管理。

對于大數(shù)據(jù)建設的問題，有三個難點需要解決。第一個難點就是數(shù)據(jù)存在多源異構(gòu)的問題。各醫(yī)院信息系統(tǒng)是不同時期建設的，沒有統(tǒng)一的系統(tǒng)標準，同時各醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展是不均衡的。各家廠商之間，各個系統(tǒng)之間，各個軟硬件之間不是統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)和標準，架構(gòu)也是有差異的。服務也是各自孤立的，都沒有開放自己的接口，所以醫(yī)院與醫(yī)院沒有辦法連接起來，整個醫(yī)療數(shù)據(jù)采集的渠道是不暢通的。

第二個難點就是互聯(lián)互通的問題。首先是大家觀念保守，“數(shù)據(jù)”是個好東西，不能隨便拿出來，觀念上非常不開放；其次是政策上，要為數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)共享提供法律保障；最后是采集的數(shù)據(jù)內(nèi)容有所欠缺，如診斷編碼、藥品編碼、耗材編碼、收費項目編碼等關注不足，有大量非常底層數(shù)據(jù)的工作需要醫(yī)院來做，這部分工作誰來做？是交給醫(yī)院、政府還是交給業(yè)界來做？這是真正的難點。

第三個難點是數(shù)據(jù)安全問題。即個人隱私如何保護的問題，國家需要出臺政策來進行規(guī)范管理。而對于醫(yī)療機構(gòu)來說，也要保證數(shù)據(jù)的隱私性，不能把患者的數(shù)據(jù)隨便曬到其他地方，這是一種犯罪。

所以，對醫(yī)院來說，產(chǎn)生“不能共享”的思維是有深層次原因的。只有解決了上述問題，才能讓醫(yī)院勇敢地參與到全球化的信息互聯(lián)網(wǎng)時代來臨的這個過程中，愿意把本院的數(shù)據(jù)拿出來，為更多人治好病，同時推動整個醫(yī)學向前發(fā)展。

趙杰：遠程醫(yī)療實現(xiàn)雙贏

遠程醫(yī)療是國家大力發(fā)展的項目，也寫入了國家戰(zhàn)略。趙杰認為遠程醫(yī)療才是真正對現(xiàn)在推行的醫(yī)療體制改革有著極大推動作用的措施。遠程醫(yī)療的本質(zhì)是醫(yī)療服務，而非健康管理。同時它的基礎是院內(nèi)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，它的主體是醫(yī)療機構(gòu)，是院內(nèi)醫(yī)療服務的延伸，其支撐是視訊系統(tǒng)等專業(yè)技術(shù)設備，網(wǎng)絡建設以專網(wǎng)為主，互聯(lián)網(wǎng)為輔。

如果大力發(fā)展遠程醫(yī)療，對分級診療將起到一個極大的推動作用。河南省通過建立18個市級分中心、132個縣級中心工作站以及65個示范性鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療基層工作站，實現(xiàn)整個區(qū)域的協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)遠程醫(yī)療整體構(gòu)架的搭建。以遠程病理的會診為例，從2015年12月在河南省啟動遠程病理診斷以來，全省108個縣一次性配備遠程病理設備，投資7000萬元，一次性進行全覆蓋，統(tǒng)一的設備，統(tǒng)一的診斷，統(tǒng)一的平臺，以確保遠程醫(yī)療的質(zhì)量。現(xiàn)在已經(jīng)覆蓋了將近60余家單位，2016年上半年要覆蓋河南省所有的縣。同時，還建立了遠程教育平臺，每天下午3點到5點是培訓時間，每年培訓基層人員30萬？45萬，對提升基層醫(yī)務人員能力有著積極的作用。

為了保證整個遠程醫(yī)療平臺能夠真正實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，我們在河南省18個地市建了19個數(shù)據(jù)中心，目前還在擴容，下一步準備把全省的縣級醫(yī)院都加進來。在這個中心基礎上，采集大數(shù)據(jù)后，對其進行分析，建立了大數(shù)據(jù)平臺。在這個大數(shù)據(jù)平臺的所有縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院、省級醫(yī)院都可以進行數(shù)據(jù)交換，從而實現(xiàn)了信息互聯(lián)互通與共享。

未來，隨著互聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、標準的運行、體制創(chuàng)新以及法律法規(guī)制度的完善，下一步一定是以醫(yī)院信息平臺、區(qū)域醫(yī)療協(xié)同平臺、電子商務平臺、藥品物流配送平臺為核心，云計算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)為技術(shù)支撐，以智能網(wǎng)絡醫(yī)院的綜合服務平臺來實現(xiàn)“健康中國夢”。通過智能化的網(wǎng)絡醫(yī)院平臺的推動，助推體制改革，推動業(yè)務模式的優(yōu)化與創(chuàng)新，促進健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

相信未來通過國家的信息平臺、醫(yī)院的信息平臺以及區(qū)域醫(yī)療協(xié)同平臺，來實現(xiàn)信息共享、實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療的協(xié)同，來達到政府、醫(yī)療單位、醫(yī)務人員、患者多方的共贏。未來“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”對分級診療一定有一個極大的推動作用，扮演著非常重要的角色。

王以朋：智慧醫(yī)療融入日常工作

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的主要模式之一是以醫(yī)療為主體，加上互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，現(xiàn)在這件事越來越被廣大的醫(yī)務人員包括IT人員所認可，互聯(lián)網(wǎng)能給醫(yī)療提供更好的、更先進的、更實際的幫助，能鋪就一條醫(yī)生和醫(yī)生之間、醫(yī)院和醫(yī)院之間、醫(yī)生和患者之間，甚至患者和患者之間的通路。它是一門技術(shù)，在現(xiàn)階段代替不了醫(yī)療的這個功能，所以醫(yī)療是主體，醫(yī)院要用技術(shù)，而非被技術(shù)綁架。

“移動醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”的未來是智能化的發(fā)展。這在日常工作中的變化就可以感受到，比如原來的常見體溫計發(fā)展到現(xiàn)在的貼片式體溫計，以及輸液時的自動報警裝置等，自動化的技術(shù)和IT技術(shù)已經(jīng)幫了醫(yī)療很多忙。還有就是醫(yī)院智能化的樓宇建設，現(xiàn)在很多醫(yī)院的新樓都有這個功能，哪些門開了，哪些門關了，在樓宇監(jiān)測的地方都可能被監(jiān)測到。

在當下的醫(yī)院智能化管理上，我們的移動設備也得以廣泛應用?，F(xiàn)在，北京協(xié)和醫(yī)院的查房車、護理車都不用了，醫(yī)務人員用的都是平板。每個組有一個平板，這個組管的7個患者的所有信息都在上面，醫(yī)生查房的時候直接在上邊一查，信息就全有了，內(nèi)科醫(yī)生特別喜歡用。還有就是APP，很多醫(yī)院都有APP了，北京協(xié)和醫(yī)院開發(fā)的APP是有自主知識產(chǎn)權(quán)的，所以放什么內(nèi)容醫(yī)院說了算，沒有任何廣告在上面。

此外，現(xiàn)在的智能穿戴設備可以作為間接的輔助設備來提供快速、準確的數(shù)據(jù)，但是作為醫(yī)生，千萬不要把這些產(chǎn)品作為診斷的唯一依據(jù)。因為它有些是間接的，是通過大數(shù)據(jù)分析完成之后得到的。比如監(jiān)測睡眠質(zhì)量的手環(huán)，一動數(shù)據(jù)就會有變化，就一定代表睡眠質(zhì)量不好嗎？現(xiàn)在的這些穿戴設備還沒有達到非?！爸悄芑?，所以數(shù)據(jù)只是參考，不可完全依賴。不過，隨著技術(shù)的發(fā)展，將來一定會越來越精準，價格也會降下來。

“移動醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”除了智能化以外，最有可能的發(fā)展方向就是遠程醫(yī)療平臺的搭建。3年前就曾希望國家能做病理的遠程平臺建設，一個病理醫(yī)生的成長大概需要14？15年，大部分縣醫(yī)院的病理醫(yī)生都沒有達標。王以朋建議做一個局域中心，做一個區(qū)域中心，再做國家中心，一層一層下去，無論從硬件還是軟實力上都予以幫扶。

方向明：信息化建設，醫(yī)院不要花冤枉錢

中國醫(yī)院的管理比中國醫(yī)院的臨床或者大數(shù)據(jù)要更加迫切，很多醫(yī)院的院長都是專家型院長，真正管理做得好的醫(yī)院可以用個位數(shù)來形容。

未來醫(yī)院的競爭集中在三個方面，第一是病源的競爭，分級診療之后，什么樣的病源最適合醫(yī)院？三級醫(yī)院做小手術(shù)，做一個賠一個。比如北京某三甲醫(yī)院，做一個闌尾炎手術(shù)，成本七千多，收三千多。第二是成本，合理的診療方案和合理的用藥，成本控制在合理范圍之內(nèi)。第三是服務，中小規(guī)模的醫(yī)院服務很重要，通過服務增加醫(yī)院的競爭力。

同時，要想在競爭中立于不敗之地，醫(yī)院要從過去的行政管理向運營管理改變，從原來的經(jīng)驗管理、粗放式管理向精細化轉(zhuǎn)變，從追求規(guī)模、收入、經(jīng)濟總量，到開始追求效率、可用資金以及收入和收支結(jié)構(gòu)，這是很重要的。

要想適應未來的競爭，醫(yī)院開啟“移動管控”尤為重要?，F(xiàn)在很多醫(yī)院在開展醫(yī)院信息化建設，不過現(xiàn)實情況是很多醫(yī)院錢花得越來越多，但是卻被信息化公司“綁架”了。醫(yī)院全部換成該公司的產(chǎn)品之后，發(fā)現(xiàn)原有的問題還是沒有很好地得到解決。這種問題越來越多，所以醫(yī)院信息化的頂層規(guī)劃很重要。

信息化到底要做什么？不僅僅是做臨床，還要做管理，除了醫(yī)院管理，還有客戶關系管理、臨床數(shù)據(jù)中心，智能決策體系等。回顧一下信息化2.0時代的特點，2.0時代普遍認為是從1999年到2015年這一代信息化的過程，其實是一個“業(yè)務流”變“數(shù)據(jù)流”的過程，現(xiàn)在要變成控制流、審批流、決策流，知道從哪里控制，誰去審批，最后誰去決策，這很重要。現(xiàn)在HIS公司對審批流能力很弱，因為他們不是學醫(yī)院管理的，是學信息化的，一定要把信息化和管理結(jié)合起來。所以，要想真正通過信息化來受益，就必須把2.0時代的控制流、審批流、決策流做好。

篇6

市信息化建設辦公室宋主任，是從部隊轉(zhuǎn)業(yè)到家鄉(xiāng)的科技管理干部，年富力強，處事靈活，辦事果干。幾年來，他帶領辦公室的幾個年輕人跑遍了各個區(qū)縣，腳踏實地做了許多調(diào)研工作，組織各單位相關技術(shù)人員，做規(guī)劃、定方案、現(xiàn)場解決問題。在W市信息化建設的各個項目中，信息化建設辦公室充當了市領導的有力助手，成為上下溝通聯(lián)系的橋梁，成為信息化項目實施過程中的現(xiàn)場指揮部。

當市、區(qū)縣兩級信息傳輸網(wǎng)絡建成后，宋主任他們并不滿足于當前的網(wǎng)絡使用情況，考慮最多的是如何將信息化技術(shù)的成果，應用到市勞動和社會保障部門所管轄的社會保險經(jīng)辦行業(yè)中去。為此，宋主任與市勞動局的領導進行了溝通，不謀而合，幾位領導都想到一塊了，就開始做相關的規(guī)劃。

第一步目標是：先將全市養(yǎng)老保險的經(jīng)辦數(shù)據(jù)，集中到市數(shù)據(jù)中心的平臺上，實施統(tǒng)一管理。

目前，全市有十幾個養(yǎng)老保險的經(jīng)辦機構(gòu)，所應用的軟件是同一家公司開發(fā)的，安裝在各經(jīng)辦機構(gòu)的計算機上，獨立運行，互相之間的數(shù)據(jù)交換很不方便。尤其是，當發(fā)生相關政策變化的時候，由市養(yǎng)老經(jīng)辦管理中心統(tǒng)一調(diào)整管理，不僅工作量大，還經(jīng)常由于對政策理解的差異，造成經(jīng)辦數(shù)據(jù)結(jié)果的差異，引起用戶的不滿，十分令人頭疼。所以急需建設一個社會保險應用軟件的統(tǒng)一平臺?，F(xiàn)在，全市網(wǎng)絡在硬件上已連通，信息高速公路已建成，將十幾個養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)，乃至醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育其余四種保險的所有經(jīng)辦機構(gòu)整合在一起，是當務之急。

宋主任及市勞動局領導的想法，立即得到了市領導的大力支持，宋主任帶領大家，對各類養(yǎng)老保險經(jīng)辦單位進行了系統(tǒng)調(diào)研，廣泛地聽取了一線經(jīng)辦人員的意見，若干個晝夜，將市社會保險經(jīng)辦業(yè)務整合到市數(shù)據(jù)中心，實施統(tǒng)一平臺管理的藍圖畫好了。藍圖重點對應用軟件平臺的升級需求、應用軟件開發(fā)的各個環(huán)節(jié)、數(shù)據(jù)整合遷移、上報交換等都有詳細的說明;同時制定了必要的硬件采購、安裝、調(diào)試、接入系統(tǒng)的步驟;闡明了對上對下相關網(wǎng)絡的連接方案及網(wǎng)絡、數(shù)據(jù)安全管理的原則;對整合工程實施的組織、計劃，論述得頭頭是道。

就在該藍圖申報上級主管部門批準的過程中，情況發(fā)生了變化。H省信息化建設辦公室從全省的民生利益出發(fā)，前一階段成立了領導小組，組織相關部門領導，并聘請省內(nèi)相關行業(yè)專家，進行了全面規(guī)劃，確定建設一個省級的統(tǒng)一平臺，將養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)及生育五個方面的社會保險信息數(shù)據(jù)，實行全省集中管理。該規(guī)劃及可行性報告已報上級主管單位審定，核準了這一大手筆的工程。

宋主任考慮了多時，認為省上的這一決策，為實現(xiàn)異地辦理社會保險業(yè)務提供了基本條件，減輕了地市級相關部門的負擔，為條件較差地市的信息化建設提供了有力的支持，作為下級單位，應該全力支持省里項目的建設工作。

但仍有一些擔心，為此，宋主任準備向領導做出書面報告。（翁滄南）

找出重點，準確定位

從建設內(nèi)容上，包括社會保險的五險合一和勞動力市場信息管理系統(tǒng)，從技術(shù)架構(gòu)、平臺選擇、系統(tǒng)軟件選型、數(shù)據(jù)庫設計、應用軟件原子業(yè)務組件及本地化實施方法都給出了具體的技術(shù)方案。

看了宋主任的擔心，很有同感。目前社會保障領域的信息化步伐是比較快的，從國家的層面推行實施“金保工程”，數(shù)據(jù)逐步向上集中，服務逐步向下延伸，正如文章中所說的W市信息化所達到的效果“……原有各單位的信息孤島逐步消滅，市級、區(qū)縣級根據(jù)不同的權(quán)限，實現(xiàn)了信息共享”，這本身也符合當前社會發(fā)展的趨勢，社會保險信息省級集中有利于異地退休人員、就醫(yī)人員統(tǒng)一管理和實現(xiàn)社會保險基金省級統(tǒng)籌。

金保工程建設是一項長期任務，覆蓋面廣、建設內(nèi)容多，它的總體建設思想將作為建設原則，在整個建設周期中起到指導、規(guī)范作用。總的來說，金保工程按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一指導，分布實施、分級負擔、分級管理，網(wǎng)絡互聯(lián)、信息共享”的原則進行建設，數(shù)據(jù)向上集中，服務向下延伸。勞動保障部門與其他部門的業(yè)務協(xié)同關系，按照“縱向建設、橫向?qū)印钡脑瓌t實現(xiàn)信息交換與共享。在技術(shù)上，采用“一體化”的設計思想，并充分考慮經(jīng)濟性、適用性、安全性和可擴展性。

從建設內(nèi)容上，包括社會保險的五險合一和勞動力市場信息管理系統(tǒng)，從技術(shù)架構(gòu)、平臺選擇、系統(tǒng)軟件選型、數(shù)據(jù)庫設計、應用軟件原子業(yè)務組件及本地化實施方法都給出了具體的技術(shù)方案，近幾年已陸續(xù)在全國各地成功實施，對老百姓的服務能力有了明顯的提高。

所以宋主任在還沒有實施的時候遇到“金保工程”建設的契機，是非常幸運的，前面他們所做的本市的調(diào)研工作是為建設“金保工程”打下了很好的基礎，不但沒有白費，而且還要進一步隨著“金保工程”建設工作的開展進一步深入、細化。

“……直接與省中心進行數(shù)據(jù)交換，各個地市級不再設立專門服務器來保存本地市所屬單位的社會保險數(shù)據(jù)。一旦省級數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)遭受不測而破壞，怎么辦？”宋主任的這種擔心是IT人必然想到的。如果該方案已經(jīng)過論證，并且符合該省的實際情況，地市級沒有數(shù)據(jù)中心，擔心也使不上勁。數(shù)據(jù)中心集中到省一級，需要考慮的問題不止“省級數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)遭受不測而破壞”這一點?！敖鸨９こ獭毙畔⑾到y(tǒng)采用多層架構(gòu)，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響整個信息系統(tǒng)的正常運行。

“金保工程”很多地方是在地級市建立數(shù)據(jù)中心的，其中最重要的原因是源于醫(yī)療保險的特殊性。醫(yī)療保險上線是否成功是金保工程上線成功的關鍵，是重點、難點，工作量也會是最大的，涉及需要協(xié)調(diào)的方面也是比較多的。

不管怎么說，在醫(yī)療保險實施上，要投入比較大的人力，在關鍵細節(jié)上磨合好，不但是與開發(fā)公司的磨合，還要與醫(yī)院等定點醫(yī)療機構(gòu)溝通好。在大醫(yī)院的醫(yī)保網(wǎng)絡設計上要采用雙鏈路設計，以確保網(wǎng)絡上沒有單位故障，包括網(wǎng)絡設備也要分別采用獨立的設備。

由于醫(yī)療保險的重要性對一個城市的社會穩(wěn)定也是最重要的，建議宋主任在這方面的需求分析調(diào)研中，多聽取社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的意見，把問題在初期多做考慮，多做準備，并積極協(xié)調(diào)省里及相關開發(fā)公司，爭取打造一個健壯穩(wěn)定的醫(yī)保網(wǎng)絡。當然也可以要求省級部門在方案上更貼近實際，充分考慮基層的實際需求。（于亞東）

支持 參與 影響

數(shù)據(jù)過于集中而缺乏備份，會增加數(shù)據(jù)崩盤造成大損失的危險。各地區(qū)建立自己的數(shù)據(jù)備份，還不僅僅是出于安全的考慮，也為自己進行數(shù)據(jù)利用留了一些方便，也減輕了省數(shù)據(jù)中心的訪問負擔。

這個案例很值得信息化工作者展顏，因為它反映了信息化工作的大踏步前進。相對于某些尚處于破冰階段的信息化建設項目，案例所反映的過程和事實盡管也還存在著矛盾和問題，但既然是在前進，問題反而是我們樂于面對的。

案例中提到，在宋主任的主導下，W市已經(jīng)建成了市級數(shù)據(jù)中心，所屬各區(qū)縣的局域網(wǎng)已經(jīng)通過不同的方式連接到了這個中心，從而形成一個連通市、區(qū)縣兩級的統(tǒng)一的信息傳輸網(wǎng)絡平臺。在這個信息網(wǎng)絡平臺上，已經(jīng)在著手開發(fā)各種應用，囊括視頻會議、接待、網(wǎng)上論壇等內(nèi)容的電子政務是一方面，整合性質(zhì)類似卻互不統(tǒng)屬、分散管理的社會保險業(yè)務也是一方面。

當前的問題是，當宋主任們正在緊鑼密鼓地進行區(qū)域社會保險經(jīng)辦業(yè)務整合規(guī)劃的時候，省里也正在尋求在更大范圍的全省內(nèi)進行這種整合。無疑，市里的規(guī)劃受到了挑戰(zhàn)。

服從是必須的，且不論行政統(tǒng)屬關系，單是“省上的這一決策，為實現(xiàn)異地辦理社會保險業(yè)務提供了基本條件，減輕了地市級相關部門的負擔，為條件較差地市的信息化建設提供了有力的支持”這一點，就足值得W市為省“金保工程”項目開綠燈。

何止是開綠燈？我以為，W市完全可以成為“金保工程”的先鋒。

首先，W市信息化基礎好，為全省的信息化基礎建設提供了樣板。案例開始即提到，在信息化建設方面，W市一直是H省的示范單位，其全市范圍內(nèi)的信息高速公路已經(jīng)建成。網(wǎng)絡平臺已經(jīng)是現(xiàn)成的，當下的任務只是把省規(guī)劃中的應用移植到這個平臺上就可以了。當然過程不會這么簡單，但是，其作為網(wǎng)絡應用的先行者，“金保工程”所需的網(wǎng)絡基礎建設顯然他們已經(jīng)走到了前面，那么他們建設過程中的經(jīng)驗、教訓就足以為省內(nèi)其它地區(qū)提供借鑒。

其次，W市有一支有活力、務實的信息化建設隊伍，某些信息化建設骨干，尤其是宋主任完全可以參與到“金保工程”項目的規(guī)劃和建設中去。案例提到，這些人在W市網(wǎng)絡基礎建設階段“跑遍了各個區(qū)縣，腳踏實地做了許多調(diào)研工作，組織各單位相關技術(shù)人員，做規(guī)劃，定方案，現(xiàn)場解決問題”，在社會保險項目規(guī)劃階段，又“對各養(yǎng)老保險經(jīng)辦單位進行了系統(tǒng)的調(diào)研，制定出基于本市的社會保險經(jīng)辦業(yè)務整合藍圖。

藍圖中對應用軟件平臺的升級需求、應用軟件開發(fā)的各個環(huán)節(jié)、數(shù)據(jù)整合遷移、上報交換等都做了較為詳細的說明，也制定了必要的硬件采購、安裝、調(diào)試、接入系統(tǒng)的步驟，闡明了對上對下相關網(wǎng)絡的連接方案及網(wǎng)絡、數(shù)據(jù)安全管理的原則，并對整個整合工程實施的組織、計劃都做了條理分明的設計。

可以想見，“金保工程”要想在全省范圍內(nèi)成功，這個過程也是必不可少的，但是在案例中我們并沒有看到關于省規(guī)劃有這樣的調(diào)研和設計基礎的敘述，因此我猜測省里的規(guī)劃還是粗線條的，尚沒有進行必要的詳細的調(diào)研和細致的規(guī)劃。否則，宋主任怎么可能在“金保工程”獲批之后才知道這個工程的存在？這樣，宋主任們的前期工作就有了探路的意義。

至于宋主任的兩個擔心，任何參與信息化建設的人都能夠理解。

比如數(shù)據(jù)安全問題。有人可能會想，作為省里的一項重大規(guī)劃，安全問題必然是被考慮和解決的首要問題，我們沒有必要多操心。但是，基于前面提到的省規(guī)劃可能失之于線條還比較粗的原因，請宋主任這樣的從實戰(zhàn)中摔打出來的專家提一些具體的建議還是非常有必要的。所以本人支持宋主任把他這一點擔心及對擔心的建議詳細的報告上去。

省級數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)需要做備份是一定的，而且必須增加異地備份;同時，建議各地市對本地域的社會保險數(shù)據(jù)爭取有自己的備份。

數(shù)據(jù)過于集中而缺乏備份，會增加數(shù)據(jù)崩盤造成大損失的危險。各地區(qū)建立自己的數(shù)據(jù)備份，還不僅僅是出于安全的考慮，也為自己進行數(shù)據(jù)利用留了一些方便，也減輕了省數(shù)據(jù)中心的訪問負擔。（安宇）

調(diào)研的“上、下、左、右”

所謂“上”，代表著上級主管部門乃至國家電子政務的指導原則和總體框架，以及各種法律、規(guī)范等;“下”代表著具體的業(yè)務部門實際業(yè)務需求，更多的是應用系統(tǒng)的不同特色。

這個案例使我想起以前的一個場景，客戶也是某省下屬的一個地級市社保局。那時，我?guī)ьI項目組的幾個同事，也是如同宋主任一樣，連續(xù)幾個晝夜，根據(jù)此地級市的信息化建設現(xiàn)狀和業(yè)務需求編寫了一份咨詢方案?？傻娇蛻裟抢锊虐l(fā)現(xiàn)一個主要問題，我們的方案沒有和全國社保信息化的總體規(guī)劃和技術(shù)框架緊密結(jié)合，總結(jié)經(jīng)驗，還是需求調(diào)研工作不徹底、不全面。解決此案例中宋主任的擔心，我想還是應加強和改進需求調(diào)研工作。尤其在項目前期規(guī)劃階段，需求調(diào)研的思路上把握?。盒枨笳{(diào)研工作要“上、下、左、右”都兼顧到的原則。

電子政務項目各級建設主管單位要遵從“統(tǒng)一規(guī)劃”的指導原則，并且要側(cè)重于“信息共享、互聯(lián)互通”等需求，對自己在信息化建設中“定位”要準確，“角色”要清楚。在項目各個建設的各個階段，要始終清楚“上、下、左、右”的原則，從而避免“信息孤島”的產(chǎn)生。

所謂“上”，代表著上級主管部門乃至國家電子政務的指導原則和總體框架，以及各種法律、規(guī)范等;“下”代表著具體的業(yè)務部門實際業(yè)務需求，更多的是應用系統(tǒng)的不同特色;“左”和“右”分別代表著同行業(yè)不同區(qū)域的信息共享需求，以及不同行業(yè)的相關接口需求，缺少任何一個環(huán)節(jié)，需求調(diào)研工作都是不徹底，不全面的，也就會容易造成項目前期規(guī)劃的方案不合理，為項目下一步的實施埋下較大的“隱患”。

宋主任在負責本市社保信息化建設過程中，僅僅進行“向下”深入調(diào)研是遠遠不夠的。從此案例可以看出，宋主任沒有充分考慮到行業(yè)主管部門信息化建設的要求和現(xiàn)狀，自然也就會產(chǎn)生擔心，但是細分析這些擔心，還是歸根結(jié)底缺少對省級統(tǒng)一平臺的了解。我想省級統(tǒng)一平臺的建設也會考慮數(shù)據(jù)中心的安全性。

信息化建設在“統(tǒng)一規(guī)劃”階段前期、中期、后期要注重層層推進、宣貫和培訓等環(huán)節(jié)。從此案例可以看出，宋主任似乎不是很清楚所在省份的統(tǒng)一社保平臺建設規(guī)劃。所以所進行的需求調(diào)研沒有和省級統(tǒng)一平臺的建設需求緊密結(jié)合，并且還存在很多擔心。這些擔心，也許是省級統(tǒng)一平臺在前期規(guī)劃階段，沒有將一些要求和指導原則進行培訓和宣貫，造成下面的建設負責單位不清楚或者根本不知道。這一現(xiàn)象在很多信息化建設項目都重視不夠，原因主要是溝通存在壁壘。

篇7

4月底，由中國醫(yī)院院長雜志社、英國貿(mào)易投資總署和英國電信共同舉辦的2013年中英醫(yī)療發(fā)展圓桌會議在京召開。參會嘉賓分享了中英兩國醫(yī)聯(lián)體建設的實踐經(jīng)驗，并就醫(yī)聯(lián)體的定義、是否適應中國醫(yī)改需求、以及醫(yī)聯(lián)體建設中需要的注意問題，進行了深入討論。

《中國醫(yī)院院長》：新醫(yī)改推進至今，如何看待目前鼓勵探索醫(yī)聯(lián)體的風潮？

趙平：中國的醫(yī)改面臨不可避免的問題與挑戰(zhàn)。2012年，全國診療患者數(shù)量達69億人次，比2005年增加了28億人次，全國出院患者數(shù)量1.79億人次，比2005年增加了8198萬人次。這說明中國老百姓因經(jīng)濟原因無法醫(yī)院看病的狀況正在發(fā)生根本性的改變。

與此同時，中國醫(yī)療工作數(shù)量急劇增長，產(chǎn)生了一系列新問題。醫(yī)療機構(gòu)面臨著巨大的壓力，醫(yī)療費用急劇增加。2005年全國衛(wèi)生費用的總量是8659億元，2012年上漲至28914億元，占GDP的5.57%。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學家的推算，到2030年，中國衛(wèi)生總費用將占GDP的8%。

值得一提的是，2012年全國衛(wèi)生總費用中，政府、社會和個人支出比例分別是31.3%、35.2%和33.4%；與2005年的數(shù)據(jù)相比，政府和社會的比重分別上升13.4%和5.3%，而個人比重下降了18.9%。也就是說，新醫(yī)改使廣大群眾受益的效果已經(jīng)顯現(xiàn)，而政府的負擔也隨之不斷加重。

中國要穩(wěn)步實現(xiàn)13億人的全民醫(yī)療保障，必須采用低水平的方式進行。然而患者、醫(yī)方和政府在實際操作中，都難以認同低水平的醫(yī)療。因此，不斷上漲的醫(yī)療需求和中國經(jīng)濟發(fā)展狀況的不協(xié)調(diào)，將長期存在。

要解決13億國民的基本醫(yī)療問題，是一件全世界公認的難題。我們沒有足夠的資金去滿足人們的需求，也沒有足夠的能力實現(xiàn)全民免費醫(yī)療。

因而，醫(yī)改真正的深水區(qū)在于，當醫(yī)療費用的總支出超過了政府和個人的承受能力時，如何提供充足的醫(yī)療服務和降低費用，這兩者是醫(yī)改平穩(wěn)推進的關鍵。

目前，大城市的大醫(yī)院聚集患者的趨勢愈演愈烈。在市場的刺激下，大醫(yī)院擴張的欲望沒有得到有效的遏制。在此宏觀形勢下，如何使老百姓看得起病，醫(yī)聯(lián)體是一種嘗試，需要大家討論。

楊銀學：中國醫(yī)?；I資水平太低。面對如此的現(xiàn)狀，大醫(yī)院能做什么？想做什么？

作為大醫(yī)院院長，我們正著手于兩件事情，第一是醫(yī)院集團建設，即醫(yī)聯(lián)體，第二是全民健康管理體系。

在醫(yī)聯(lián)體實踐方面，2009年我們建立了協(xié)作醫(yī)院，2012年6月，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)院集團正式成立。我們成立了理事會，有嚴格的規(guī)章制度，醫(yī)院集團主要實現(xiàn)五大職能：一、管理輸出；二、技術(shù)輸出；三、人才培養(yǎng)；四、質(zhì)量控制；五、多點執(zhí)業(yè)。其中管理輸出、技術(shù)輸出和人才培養(yǎng)是雙向的。

中國醫(yī)改的前景不容樂觀，想減少醫(yī)療費用的支出，也許唯一的途徑是從預防人手，早期干預，抓好慢病管理。因此，我們提出以寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院為主，建立全民健康管理體系。

當前，中國的醫(yī)聯(lián)體可謂千帆競逐。不同模式之間為何有如此大的差異？因為大家想做的事情不同。寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院想要做的事情是，提升一個地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)水平。

我們希望通過建立醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，總醫(yī)院的資源不再用于治療闌尾炎、疝氣、胃潰瘍等疾病，而是解決更疑難、更危重的疾病。

《中國醫(yī)院院長》：在具體操作與實踐中，現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體模式有哪些值得借鑒？

吳韜：上海新華醫(yī)院和崇明醫(yī)院于2011年4月簽約試點醫(yī)聯(lián)體。該醫(yī)聯(lián)體的建設有相對獨特的條件：一，享有上海優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源；二，地域區(qū)域環(huán)境相對獨立；三，人口比例相對固定；四，城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)典型。新華崇明醫(yī)療聯(lián)合體以新華醫(yī)院崇明醫(yī)院為核心，下轄5家醫(yī)院和18個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以技術(shù)管理為紐帶。

新華崇明醫(yī)療聯(lián)合體的建設是以法人治理結(jié)構(gòu)為基礎，分級醫(yī)療體系為核心，醫(yī)保支付模式為紐帶，學術(shù)發(fā)展模式為助力，信息共享技術(shù)為平臺。

盤仲瑩：和睦家醫(yī)療集團近幾年的發(fā)展，可以說是醫(yī)聯(lián)體模式的一個縮影。

和睦家醫(yī)療集團已走過10余個年頭，從剛開始的一家醫(yī)院發(fā)展為現(xiàn)在的4家醫(yī)院，同時擁有提供基礎醫(yī)療的10余家衛(wèi)生診所。衛(wèi)生診所與醫(yī)院問，完全實行雙向轉(zhuǎn)診。經(jīng)過發(fā)展，和睦家醫(yī)療集團成立了腫瘤中心，康復專科醫(yī)院也即將開業(yè)。在和睦家醫(yī)療集團內(nèi)，我們包含了預防、治療和康復的所有環(huán)節(jié)。最近我們開始提供上門服務和遠程醫(yī)療服務。

和睦家醫(yī)療集團的發(fā)展模式也可算是醫(yī)聯(lián)體模式中采用市場化方式的解決方案。

《中國醫(yī)院院長》：信息化建設在醫(yī)聯(lián)體建設中有何作用？應如何實現(xiàn)？

陳金雄：中國醫(yī)改要解決的問題總結(jié)起來就是六個字：看病難、看病貴。這幾年隨著新醫(yī)療保障體制的改革和推進，看病貴的問題得到了緩解?？床‰y的問題主要表現(xiàn)在兩個層面：一是競爭機制不合理；二是競爭流程不合理。為解決這兩個問題，我們提出了醫(yī)聯(lián)體。我將信息化定位為醫(yī)聯(lián)體中的戰(zhàn)略支撐平臺。

醫(yī)聯(lián)體最大的作用就是發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的作用。基層醫(yī)療機構(gòu)一方面要解決常見病、多發(fā)病，另一方面要進行有效、有序的醫(yī)療轉(zhuǎn)診，而這往往是被忽略的。在全科醫(yī)生培養(yǎng)尚未到位的情況下，如何讓患者不前往大醫(yī)院也能享受到相對較好的醫(yī)療服務？信息化可以充當這一橋梁。

遠程醫(yī)療的最大好處是把村醫(yī)和縣醫(yī)院整合起來。我認為這是中國遠程醫(yī)療發(fā)展的一個途徑。其實，中國遠程醫(yī)療最初的定位是解決疑難雜癥，但我認為，遠程醫(yī)療要有真正的大發(fā)展，需要解決常見病和多發(fā)病。

未來一定要形成區(qū)域的醫(yī)療知識庫和區(qū)域的臨床路徑，這些要更多地為基層醫(yī)療機構(gòu)服務。就像汽車導航和倒車雷達都是為新手服務的一樣。至于臨床路徑在大醫(yī)院推廣，我持保留意見。我們需要依托區(qū)域醫(yī)療這個信息平臺，構(gòu)建區(qū)域的臨床路徑，特別是常見病、多發(fā)病的臨床路徑和知識庫。

吳韜：每個醫(yī)院院長都十分重視信息化建設。新華醫(yī)院崇明分院現(xiàn)在十分強調(diào)信息化的執(zhí)行力。我們把信息化建設不僅停留在技術(shù)層面，而是將其作為學科來進行建設。2013年，新華醫(yī)院已經(jīng)投入信息化建設費用5000萬元，讓信息引領醫(yī)院的發(fā)展。

新華崇明醫(yī)療聯(lián)合體的信息平臺建設以三個平臺建設為方向：第一是以EMR為核心的臨床性信息化平臺；第二是以HRP為核心的管理信息化平臺；第三是以HER為核心的區(qū)域信息化平臺。

通過這三個平臺的建設，我們能夠構(gòu)建以居民健康檔案為核心的心電、影像、檢驗等多平臺建設，逐步實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、慢病隨訪和統(tǒng)一預約。另外，還可推廣移動醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)、云計算，縮小醫(yī)聯(lián)體成員問的信息化水平，從而有效利用醫(yī)聯(lián)體平臺的資源。

《中國醫(yī)院院長》：當前階段，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體模式的障礙有哪些？

齊國華：英國由同一個機構(gòu)來辦醫(yī)院和進行支付，在這樣的情況下，可以形成有效運轉(zhuǎn)的醫(yī)聯(lián)體。中國要形成醫(yī)聯(lián)體，一定要有適宜的背景條件，否則醫(yī)聯(lián)體的效率和利益會存在問題。

大醫(yī)院希望將重癥患者上轉(zhuǎn)，這是醫(yī)聯(lián)體的驅(qū)動力。如果縣級醫(yī)院的醫(yī)保由縣醫(yī)保部門支付，轉(zhuǎn)診就會受到限制。

篇8

醫(yī)保支付制度包括支付方式、支付標準和結(jié)算辦法。支付方式是指醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療費用的補償方式。我國醫(yī)保支付制度的探索從“兩江”試點開始。1993年，江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市被定為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的試點城市，其試點醫(yī)院采取“定額結(jié)算”的醫(yī)保支付體系，這是一種比較接近于按服務項目支付的方式，其初衷是解決原公費勞保醫(yī)療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需要。隨后，鎮(zhèn)江還實施了總額預付的支付方式。2004年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費管理試點。2009年新醫(yī)改以來，我國總結(jié)多年來醫(yī)保在管理和運行實踐中的經(jīng)驗教訓，從國情出發(fā)，對醫(yī)保支付制度進行了一系列探索，尋求醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預算管理的支付方式；江蘇省鎮(zhèn)江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預算和按病種付費相結(jié)合，實行彈性結(jié)算；葫蘆島市將按病種支付與按服務項目支付相結(jié)合；針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療，云南省祿豐縣實行住院單病種付費與床日付費相結(jié)合，門診總額預付的支付方式。2011年5月，人社部《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出在總額預付的基礎上探索按人頭付費和按病種付費的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費的研究和試點工作，將病種劃分為500-600個診斷相關組并確定其費用標準，以此作為建立對醫(yī)療機構(gòu)補償機制的依據(jù)。截至2014年，我國基本醫(yī)保覆蓋率已達到95%左右，28個省份啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險試點，27個省建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費，住院按病種、按服務單元付費和總額預付相結(jié)合的復合支付方式。這標志著我國醫(yī)保開始由按服務項目付費向總額預付、按人頭、按病種(含DRGs)付費等支付方式轉(zhuǎn)變。2015年，我國將深化醫(yī)保支付制度改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務之一，鼓勵各地選擇與自身衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相適宜的醫(yī)保支付方式，推行以按病種付費為主，按服務單元付費、按人頭付費等相結(jié)合的復合支付方式，建立并加強醫(yī)保機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商談判和風險分擔，將藥品醫(yī)保支付標準的制定納入管理體制，逐步將醫(yī)保監(jiān)管的范圍擴大到醫(yī)務人員的服務監(jiān)管。

二、我國醫(yī)保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機制，醫(yī)保機構(gòu)仍存在被動付費的局面。一方面，醫(yī)保機構(gòu)議價能力有限。目前，我國醫(yī)保管理部門管理水平有限，醫(yī)療信息系統(tǒng)不健全，部分地區(qū)基礎設施不完善。此外，醫(yī)保機構(gòu)并沒有充分履行參保委托人的職責，在與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規(guī)行為的處罰等具體事項都沒有做出詳細規(guī)定。因而，醫(yī)療保險機構(gòu)在與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫(yī)療機構(gòu)的制約。公立醫(yī)療機構(gòu)在我國醫(yī)療服務市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫(yī)療機構(gòu)缺乏市場適應性和競爭意識，既不想接受醫(yī)保機構(gòu)強制性的行政管理，又不愿意接受談判機制，導致醫(yī)保機構(gòu)處于被動付費的局面。

2.臨床路徑不規(guī)范，醫(yī)保結(jié)算標準存在缺陷。社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的改善導致醫(yī)療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫(yī)療費用快速增長。而醫(yī)保支付機構(gòu)在結(jié)算標準的制定方面并沒有綜合考慮經(jīng)濟和其他社會經(jīng)濟因素，導致醫(yī)保支付標準無論是在總體上還是在不同地區(qū)間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規(guī)范不完善，醫(yī)療服務質(zhì)量得不到有效保障，病種成本核算不科學，合理的病種結(jié)算標準也就無法確定，執(zhí)行的支付標準與客觀實際存在差距，沒有形成支付標準的動態(tài)調(diào)整機制。比如，按病種結(jié)算只能在一定程度上控制醫(yī)療費用，無法保障醫(yī)療服務質(zhì)量。納入按病種支付的病種數(shù)量不多，結(jié)算標準不盡合理，地區(qū)間差異也很大，有時會出現(xiàn)患同一種疾病的參保人在同一家醫(yī)院接受治療，相同金額的治療費用卻因為在不同的統(tǒng)籌地區(qū)報銷水平不同的現(xiàn)象。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)保機構(gòu)沒有制定針對醫(yī)療費用結(jié)算的管理制約辦法，導致結(jié)算辦法存在缺陷，出現(xiàn)了“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象。如果某個統(tǒng)籌地區(qū)實行定額結(jié)算，醫(yī)生會推諉重癥患者，通過讓患者重復入院來分解住院人次，或?qū)⒆≡嘿M用超標準的部分轉(zhuǎn)移到門診；如果某個統(tǒng)籌地區(qū)實行按病種結(jié)算，則會出現(xiàn)醫(yī)生提高診斷級別、分解病種的現(xiàn)象。雖然通過以上方式增加了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生個人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

3.對醫(yī)療行為缺乏有效監(jiān)管，過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴重。由于實行第三方付費，現(xiàn)實中誘導需求、過度醫(yī)療、醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。而我國醫(yī)保支付制度對不合理醫(yī)療行為缺乏有效約束，沒有規(guī)定相關的懲罰性條款，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員監(jiān)管不到位，再加上醫(yī)院自身內(nèi)涵建設及內(nèi)部分配機制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵機制，因而，醫(yī)務人員誘導需求和過度醫(yī)療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴重浪費。

4.缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)力量薄弱。其次，沒有制定詳細的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診實施細則和指南，無法對其實施情況做到有效監(jiān)管，再加上醫(yī)保付費機制不健全，無法發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用。因此，社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首診功能未能充分發(fā)揮，無論病情輕重患者都集中在大醫(yī)院就診，導致醫(yī)療費用的快速上漲和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。

三、醫(yī)保支付制度改革的國際經(jīng)驗借鑒

成熟的市場經(jīng)濟國家把支付制度的改革作為醫(yī)療保險制度控制費用的主要手段。通過在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關分組付費、加強信息化建設及績效管理等方式，有效地抑制了醫(yī)療費用的過快上漲，實現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，促進醫(yī)療服務供給方服務效率和質(zhì)量的提升，更好地提高了公共福利，對于我國醫(yī)保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)之間建立起一種公共契約模式。醫(yī)保機構(gòu)通過購買合同代表患者向醫(yī)療機構(gòu)購買服務，激勵醫(yī)療機構(gòu)通過提高醫(yī)療服務的性價比來獲得最大收益。自20世紀90年代起，其他實現(xiàn)了全民醫(yī)保的發(fā)達國家紛紛效仿美國的做法。例如，德國由疾病基金會和醫(yī)院協(xié)會針對醫(yī)療服務的數(shù)量、價格及服務質(zhì)量的保障措施等與醫(yī)療機構(gòu)進行談判，在服務購買方和服務提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對此進行過深入研究，認為只要設計好購買機制的細節(jié)，完全可以通過這種契約手段實現(xiàn)公共福利。

2.按疾病診斷相關分組付費（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費進化而來。根據(jù)病情的輕重和醫(yī)療服務的強度對每組疾病分別定價，由醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)事先制定的支付標準一次性付費。為了實現(xiàn)這一科學的支付方式，德國對1000多個病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規(guī)范，又將每種疾病區(qū)分不同的等級，分別制定支付標準，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經(jīng)過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強信息化建設，按績效付費。德國和日本依托于醫(yī)保網(wǎng)絡信息平臺建立電子健康檔案，在醫(yī)保機構(gòu)、衛(wèi)生部門和居民之間實現(xiàn)了資源共享和信息透明；英國在信息化建設的基礎上，積極探索按績效付費，制定一套反映醫(yī)療服務質(zhì)量和患者滿意度的指標和評分體系，對每種支付方式輔以績效指標，根據(jù)醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的綜合評分加以獎懲，從而激勵醫(yī)療服務供給方不斷完善創(chuàng)新、提高服務質(zhì)量和效率。

4.推行轉(zhuǎn)診制度，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。日本的醫(yī)療機構(gòu)分為三個等級：初級醫(yī)療機構(gòu)提供門診服務；中級醫(yī)療機構(gòu)提供住院治療；高級醫(yī)療機構(gòu)研究并治療疑難重癥?；颊呤紫纫匠跫夅t(yī)療機構(gòu)就診，要想轉(zhuǎn)診必須嚴格依據(jù)初級醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診同意書。除急診外，如果想直接進入中級或高級醫(yī)療機構(gòu)就診，必須額外支付一筆高額費用。日本通過這種嚴格的轉(zhuǎn)診制度，有效緩解了大醫(yī)院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國醫(yī)保支付制度改革的對策建議

我國醫(yī)保支付制度改革關鍵在于醫(yī)療保險支付方式的選擇，其目的在于提高醫(yī)療服務效率、醫(yī)療質(zhì)量和服務的可及性。由此可見，醫(yī)保支付制度的改革不能追求短期效應，而要做好長期改革的準備。

1.完善談判機制，轉(zhuǎn)向公共契約模式。首先，要提高醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療服務的議價能力，按醫(yī)療機構(gòu)類別和級別的不同，與定點機構(gòu)依法簽訂協(xié)議書，加強協(xié)議管理。在協(xié)議中明確總量指標、支付內(nèi)容、支付方式、支付標準、結(jié)算方式、考核指標和處罰條款等，完善對醫(yī)療機構(gòu)績效考核的指標體系和獎懲措施。其次，加強醫(yī)療服務機構(gòu)之間的競爭，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構(gòu)的運行方式，從而使談判機制得到有效實施。此外，采取定期與不定期稽查相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)控與實地稽查相結(jié)合，普遍監(jiān)管與重點監(jiān)管相結(jié)合的方式。加大醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)履行談判協(xié)議的監(jiān)管力度，只有建立醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)療服務提供者購買服務的契約化模式，兼顧醫(yī)、患、保三方面的訴求，達到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價格改革，完善醫(yī)保結(jié)算標準。首先，醫(yī)保機構(gòu)應該加強推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標準等技術(shù)標準，并使臨床操作和臨床用藥得到規(guī)范，避免濫檢查、濫用藥，規(guī)范診療行為，使診療過程更加科學合理。借鑒德國等國家經(jīng)驗，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進藥品價格改革，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用。2015年5月4日，國家發(fā)改委等7部委聯(lián)合了《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一類外，取消原政府定價，通過醫(yī)保支付標準的制定形成合理的藥品定價機制。因此，醫(yī)保管理部門應從醫(yī)保基金的支付能力和患者的承受能力出發(fā)，將醫(yī)保藥品支付標準和藥品招標采購政策緊密銜接，通過醫(yī)保藥品支付標準的制定引導市場交易價格的形成，從而有效規(guī)范藥品市場。最后，醫(yī)保機構(gòu)在制定藥品支付標準時應體現(xiàn)出對基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫(yī)保報銷目錄中基本藥物的數(shù)量；另一方面，對醫(yī)保報銷目錄中的藥品實行基本藥物全額報銷，非基本藥物根據(jù)其常用性和價格按不同比例報銷，從而積極引導各定點醫(yī)療機構(gòu)配備使用基本藥物，降低藥品費用。

3.實行信息化績效監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。首先，構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡信息系統(tǒng)。一方面，開展醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標準、支付方式等；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡技術(shù)上尋求突破，實現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算報銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實現(xiàn)全國就醫(yī)“一卡通”。其次，在院、科兩級建立醫(yī)保信息共享管理平臺，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行收集、反饋和查詢。設置各科室績效目標，對其進行動態(tài)監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析，督導超標科室整改跟進。定期考核，全程跟蹤監(jiān)控，使醫(yī)院內(nèi)部分配制度與醫(yī)保支付制度改革保持聯(lián)系，獎勵節(jié)約成本、積極創(chuàng)收、提高服務質(zhì)量的科室和個人，懲罰藥占比、次均費用、高值耗材比等指標靠前，遭到投訴、醫(yī)保拒付、罰款的科室和個人。從而使醫(yī)務人員將個人利益與單位和患者利益相聯(lián)系，形成一種有效的約束和激勵機制。最后，推動醫(yī)保管理信息的公開透明，促進醫(yī)療機構(gòu)良性競爭。通過搭建一個醫(yī)保管理信息公開平臺，可以征求來自社會各方面的意見和建議。同時，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設，增強競爭意識，自發(fā)地降低醫(yī)療成本，提高服務質(zhì)量，保證醫(yī)保付費制度實施的公平與效率。

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物業(yè)管理作為社會生產(chǎn)大分工下出現(xiàn)的與人民群眾生活水平密切相關的新型服務行業(yè)，憑借著專業(yè)、細致的服務，保障了管轄區(qū)域物業(yè)穩(wěn)定運行，創(chuàng)造了一定的經(jīng)濟效益和社會效益。目前，多數(shù)基層物業(yè)管理企業(yè)存在著“誰開發(fā)，誰管理”的現(xiàn)狀，大部分物業(yè)管理企業(yè)與房地產(chǎn)開發(fā)公司是隸屬關系。新成立的物業(yè)管理公司缺少專業(yè)的物業(yè)管理人員，多以銷售樓盤為主，對于業(yè)主缺乏主動服務意識，管理模式陳舊，管理效率低下，缺乏創(chuàng)新意識和信息化管理的思維。不積極轉(zhuǎn)變向標準化、規(guī)范化、全面化、復合型服務企業(yè)發(fā)展的思路，不根據(jù)業(yè)主的需求挖掘新型的服務市場?；鶎游飿I(yè)管理因服務流程不夠規(guī)范、服務范圍過于單一、服務水平不高，已經(jīng)制約了物業(yè)管理企業(yè)的發(fā)展。

2基層物業(yè)管理信息化建設的重要性

隨著國內(nèi)物業(yè)服務行業(yè)的蓬勃發(fā)展，在市場經(jīng)濟條件下，物業(yè)管理的社會化、專業(yè)化、市場化機制越來越趨于成熟，智能化程度越來越高，但物業(yè)管理企業(yè)的信息化發(fā)展較其他行業(yè)相對較晚，水平較低，只有那些擁有掌握管理技術(shù)和硬件的專業(yè)隊伍，具有先進的信息化管理模式，采取規(guī)范化、科學化的管理措施，才能為業(yè)主提供更好的物業(yè)管理服務。信息化在改變?nèi)藗兩罘绞胶退季S方式的同時，業(yè)主對物業(yè)管理企業(yè)的管理水平也提出了更高的要求。加快基層物業(yè)管理的信息化建設是適應當今社會發(fā)展的需要，它關乎著物業(yè)管理企業(yè)的生死存亡。第一，有利于提高物管部門的工作效率。由于基層物業(yè)管理模式陳舊，服務意識不強，業(yè)主的綜合素質(zhì)參差不齊等原因，使基層物業(yè)管理面臨收費難，再加上服務不到位，業(yè)主訴求不能及時解決等等，造成業(yè)主和物管部門的不配合，給管理帶來難度。所以在管理中引入信息化技術(shù)，采用計算機及相關技術(shù)手段，可以快捷、高效地解決如三表（水表、電表、氣表）計收、用戶檔案管理、業(yè)主投訴處理、管理信息等問題，使基層物業(yè)管理步入一個良性循環(huán)的軌道。第二，有利于加強安全管理體制和工作機制。人員的流動是安全管理的重大隱患，有了信息化建設的平臺，業(yè)主可以隨時上傳家中來訪信息，通過安防監(jiān)控、人員疏導等方式及時進行防火防水防盜，針對安全工作建立快捷有效的三防工作機制，對可能引起重視的重大事件通過平臺積極宣傳互動，讓業(yè)主及時掌握應對措施，將因事故造成的損失降到最低。第三，有利于開發(fā)利用信息資源，促進信息交流和知識共享。信息技術(shù)平臺的建立，能夠促進業(yè)主間的交流，通過平臺實現(xiàn)遠程家教、上門家教、網(wǎng)絡課堂、健康咨詢、小區(qū)就醫(yī)等信息的互聯(lián)互通，建立相互交流機制以及數(shù)據(jù)庫，在有需求的業(yè)主之間穿針引線，提供數(shù)據(jù)庫內(nèi)容，更加便捷地為業(yè)主之間進行信息交流提供服務。第四，有利于促進商家聯(lián)盟服務、資源共享、合作共贏。小企業(yè)的競爭日益嚴重，各個商家都在不斷地進行消費聯(lián)盟，如果充分利用物業(yè)管理信息平臺，整合物業(yè)周邊各個商家的消費模式，利用業(yè)主資源的優(yōu)勢，樹立業(yè)主消費理念，逐漸形成一條消費產(chǎn)業(yè)鏈。物業(yè)管理服務企業(yè)在幫扶商家發(fā)展的同時，方便了業(yè)主的生活起居，并增強了業(yè)主的在此居住的幸福感。在與商家資源共享、通力合作的過程中提升了服務的軟實力。

3如何推進基層物業(yè)管理信息化建設

隨著4G網(wǎng)絡技術(shù)應用的普及，除了通過電腦上網(wǎng)，越來越多的人通過智能手機等方式更加便捷，隨時隨地來上網(wǎng)，所以物業(yè)管理企業(yè)信息化建設的相關應用也慢慢進入人們的視線進而嶄露頭角，通過信息技術(shù)和通訊網(wǎng)絡實現(xiàn)業(yè)主之間、業(yè)主與物業(yè)管理企業(yè)之間的及時溝通與交流。信息技術(shù)時代的物業(yè)管理公司不再局限于從有限的保潔、安保等物業(yè)基礎服務中獲取利潤，也不是只通過更新計算機或電子等設備、軟件，由電子作業(yè)代替手工作業(yè)的原有管理模式和業(yè)務流程，而是憑借物業(yè)管理企業(yè)搭建的信息技術(shù)服務平臺和現(xiàn)代化通信網(wǎng)絡技術(shù)，形成反應迅速，運作高效的管理模式，進一步向業(yè)主提供多元化的服務。物業(yè)管理信息化建設還會給行業(yè)帶來一個變革，那就是物業(yè)公司角色的轉(zhuǎn)變，業(yè)主委員會代表業(yè)主為物業(yè)管理企業(yè)的所有人，物業(yè)管理企業(yè)只是受委托的管理者，物業(yè)管理信息化搭建物業(yè)管理服務平臺后，業(yè)主委員可以監(jiān)督物業(yè)管理企業(yè)，隨時查看客戶服務、安防情況以及物業(yè)管理費的支出使用情況。加強了業(yè)主委員會和業(yè)主之間、業(yè)主委員會和物管企業(yè)之間及企業(yè)各部門之間的溝通和聯(lián)系。第一，構(gòu)建信息化的社區(qū)服務平臺。在目前的互聯(lián)網(wǎng)領域，O2O的模式絕對是最熱門的概念，物業(yè)管理企業(yè)可憑借社區(qū)平臺的建立，使業(yè)主能夠足不出戶就能完成訂餐、家居清潔、就醫(yī)保健等日?；纳钍乱?，依靠業(yè)主資源通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展多種增值業(yè)務。傳統(tǒng)的物業(yè)管理企業(yè)，物業(yè)管理費的收入幾乎是全部收入，但在接入互聯(lián)網(wǎng)后，通過社區(qū)生活服務、廣告的投放、小商品的采購、餐飲業(yè)的預定等一系列的增值業(yè)務從而將變成多元化的服務，物業(yè)管理企業(yè)的收入也會大大增加。第二，利用信息技術(shù)完善檔案資料，創(chuàng)新管理手段。建立物業(yè)管理企業(yè)檔案資料庫是企業(yè)高率、快捷進行服務管理的有效方式。利用現(xiàn)代化的電子信息技術(shù)，采用科學的管理手段及時清晰地將小區(qū)內(nèi)停水停電、設備設施維修、安全防范宣傳、物業(yè)資金使用信息透明化等情況通過電子郵件或小區(qū)電子公布欄的形式傳達給業(yè)主。第三，通過信息化的建立提高服務品牌。物業(yè)管理市場的競爭越來越激烈，伴隨著現(xiàn)代服務業(yè)的發(fā)展，具有傳統(tǒng)服務業(yè)形態(tài)的物業(yè)管理服務朝著現(xiàn)代服務業(yè)的方向發(fā)展。創(chuàng)建服務品牌已成為現(xiàn)代物業(yè)管理企業(yè)的發(fā)展方向，只有不斷完善物業(yè)管理企業(yè)的員工的自身職業(yè)技能，創(chuàng)新管理服務模式，隨時跟上市場的動態(tài)變化，獲取物業(yè)管理資訊，建立良好的學習架構(gòu)，通過培訓學習先進的信息化管理技術(shù)，不斷提高物業(yè)管理企業(yè)自身和員工的職業(yè)素質(zhì)及服務水平，才能促進物業(yè)管理企業(yè)的長遠發(fā)展。

4總結(jié)

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[關鍵詞]醫(yī)藥福利管理；以藥養(yǎng)醫(yī)；醫(yī)療保險

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，國務院了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標志著新一輪醫(yī)改的開啟。該《意見》提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。但是，新醫(yī)改的實施并未完全解決國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)中普遍存在的問題，具體可以表現(xiàn)在：①掛號難、排隊時間長；②醫(yī)療資源分布不平衡；③醫(yī)院信息孤島嚴重；④醫(yī)藥未分離，處方藥網(wǎng)售未落地；⑤藥品流通渠道多，藥品價格虛高；⑥醫(yī)保異地無法實時結(jié)算等。

我國以上醫(yī)療現(xiàn)象及問題的存在，給醫(yī)療健康行業(yè)帶來了巨大的困擾，也導致了我國衛(wèi)生總費用的節(jié)節(jié)攀高，各地醫(yī)保基金面臨巨大的支付壓力，醫(yī)保控費的需求變得非常迫切。醫(yī)藥福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是為了控制醫(yī)療支出而產(chǎn)生的一種商業(yè)模式。醫(yī)藥福利管理起源于20世紀60年代，是一個連接患者、醫(yī)院、保險、制藥商和藥店之間的第三方中介平臺。它將產(chǎn)業(yè)鏈各主體之間的需求與利益進行撮合，并在其中尋求利益平衡點，使各主體能夠有機地整合到一起，形成一個完整的閉環(huán)服務體系。

本文將對醫(yī)療福利管理的功能體系進行全面的梳理，并分析目前國內(nèi)相關公司進行PBM業(yè)務的實踐情況及PBM公司在國內(nèi)發(fā)展遇到的問題，最后總結(jié)出美國PBM模式對我國的借鑒意義。

2 PBM的功能體系

美國的PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，相關的服務已經(jīng)趨于完善。同時，由于美國存在數(shù)十家PBM公司，各自的業(yè)務不盡相同，存在著各自的特點，因此在發(fā)展的過程有些許差異性，而對于一個功能體系較為完備的PBM公司來說，基本具備如下幾種功能：

2.1 藥品目錄管理

藥品目錄管理是PBM公司管理藥品利益的核心，并且為了鼓勵療效更好、價格更低的藥品進入藥品目錄，PBM公司通過第三方的醫(yī)療專家小組評價和制定藥品目錄。藥品目錄可以分為開放式的藥品目錄和封閉式的藥品目錄。開放式藥品目錄列出了推薦的藥品信息和相對應的費用信息以供醫(yī)生參考，這些藥品的費用通常是由保險公司和個人共同負擔的，而在推薦的藥品中又通常是由自付費用較少的藥品組成。封閉式藥品目錄只包含經(jīng)過批準的藥品，并且也只有目錄中的藥物才能夠獲得保險賠付。

由于市場上相同規(guī)格的藥品種類很多，制藥商通常都想將自己生產(chǎn)的藥品納入藥品目錄中，這樣才會獲得更高的市場份額。那么PBM公司就可以利用藥品目錄工具與制藥商進行協(xié)商，獲得折扣藥價。并且PBM公司的市場份額越大，它與制藥公司的談判能力就越強，就越能獲得更加低折扣的藥價。

另外，PBM也能幫助醫(yī)生管理患者的處方集。醫(yī)生每天會面對多位患者，不同的患者由于屬于不同的保險計劃，就有可能會有不同的藥品目錄，醫(yī)生記住所有的藥品目錄變得異常困難，因此PBM就會根據(jù)不同患者為醫(yī)生推送合適的處方集，幫助醫(yī)生選擇合適的藥品。同時，一些規(guī)模較大的PBM公司還擁有自己的藥劑師，為醫(yī)生和患者提供用藥方面的指導。

2.2 藥品郵購服務

PBM基本均會為患者提供藥品的郵購服務，這項業(yè)務的基礎是建立廣泛的藥品銷售網(wǎng)絡，從而使得藥品的流通渠道層級變少達到藥品價格降低的目的。一般而言，對于高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常會提供3個月左右的用藥量，并且在票據(jù)系統(tǒng)中記錄下這些數(shù)據(jù)，從而確定哪些藥品的供給量比較大，進而能夠通過向藥企大量訂購藥品獲得折扣后給予患者一定的折扣優(yōu)惠。

另外，PBM在處理藥品訂購的處方單據(jù)時，會通過系統(tǒng)自動審核這些藥品是否包含在患者保險計劃的藥品目錄中，同時會有專業(yè)藥劑師團隊審核藥品之間是否有相互作用從而影響患者的健康，然后藥劑師會將注意事項寫在藥品標簽上后再對藥品進行包裝和郵遞。

2.3 電子處方

PBM具備完整的處方流轉(zhuǎn)信息網(wǎng)絡及藥品信息網(wǎng)絡。每當患者前往醫(yī)院看病時，醫(yī)生都會開具電子處方，該處方可以經(jīng)由醫(yī)院的系統(tǒng)首先流轉(zhuǎn)到PBM系統(tǒng)中，PBM先對處方進行處理和評價，然后再將處方傳送到藥店的網(wǎng)絡中，藥店的系統(tǒng)在調(diào)用患者的處方后，可以直接向患者出售處方藥品，患者無須攜帶任何紙質(zhì)的處方單，這就加快了醫(yī)院處理處方的效率，節(jié)省了成本。

電子處方中的藥品信息、診斷信息、費用信息等形成了豐富的患者健康數(shù)據(jù)。通過掌握大量的患者健康數(shù)據(jù)后，可以對某一地區(qū)患者的疾病及用藥情況進行分析，可以控制不同種類藥品的購買規(guī)模，幫助制藥商制訂生產(chǎn)計劃，還能幫助政府進行疾病防控。同時電子處方信息的實時監(jiān)控，還能實時提示醫(yī)生所開的處方是否符合藥品目錄，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象產(chǎn)生。

2.4 普通藥的使用

在美國，專利藥品是受美國專利局保護的，一般具有20年的專利保護期限，僅能由專利申請的那一家制藥商生產(chǎn)。普通藥是相對專利藥而言的一種替代藥品，在專利藥的專利受保護時限期過之后，美國食品和藥物管理局（FDA）⒒嵩市砥淥制藥商制造與專利藥同規(guī)格、同藥效的普通藥，并且美國食品和藥物管理局會公開所有獲批進入市場的普通藥，而沒有獲批的普通藥則無法進入市場銷售。一般來說，藥理等價性、生物等價性、治療等價性三大原則會被FDA用來檢驗普通藥能否替代專利藥。

一般來說，患者基本都有保險，因此在治療的過程中通常會由保險公司支付大多數(shù)費用，且由于自身醫(yī)療知識的不足，患者也很少能夠干擾醫(yī)生的處方行為，這就會導致醫(yī)生或者藥劑師為了逐利而產(chǎn)生過度醫(yī)療的現(xiàn)象。因此，PBM會有各種方式來鼓勵患者使用低成本的普通藥。在和保險公司合作的過程中，推出共付機制的保險，根據(jù)不同的藥品，設置不同的自付費用比例，如提高患者對專利藥的自付費用，對使用普通藥的患者提供較高的報銷額度，并且對于使用普通藥處方的醫(yī)生或者藥劑師給予一定的補助等。PBM的系統(tǒng)可以自動篩選那些能夠代替專利藥的普通藥，從而幫助醫(yī)生或者藥劑師制定相關的處方。

最后，國內(nèi)商業(yè)保險發(fā)展緩慢。目前國內(nèi)商業(yè)保險公司的健康保險產(chǎn)品基本處于微利或者虧本狀態(tài)，這一方面是由于保險公司與醫(yī)院對于患者身體健康狀況的信息不對稱，從而導致健康險費率制定困難。這種信息不對稱的原因產(chǎn)生于國內(nèi)信息化建設的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法規(guī)，導致保險公司會面臨巨大的道德風險。另一方面，國內(nèi)保險公司的健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象很嚴重，缺乏相關創(chuàng)新產(chǎn)品，這也導致陷入了惡性競爭，互相壓低價格導致行業(yè)的惡性循環(huán)。

4 美國PBM模式對我國的借鑒意義

美國PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完善的服務模式，并且也在保險費用控制方面取得了不錯的成效。因此，我國在醫(yī)療改革實踐中可以借鑒PBM的成功經(jīng)驗，以信息化為基礎，健全法律法規(guī)體系以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，推進商業(yè)保險發(fā)展，建立合理的商業(yè)模式，從而推動我國醫(yī)療健康行業(yè)的發(fā)展。

4.1 建立健全的法律法規(guī)體系

實現(xiàn)我國醫(yī)療健康行業(yè)的快速發(fā)展，首先需要建立健全的法律法規(guī)體系，實現(xiàn)醫(yī)藥分離，完善補償機制。我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的存在，一直是困擾醫(yī)療改革的一大難題，各方利益難以平衡，改革阻礙頗大。在PBM的模式中，醫(yī)生因有補償金額的存在有動力為患者降低醫(yī)藥費用，且醫(yī)生的處方行為也會受到PBM系統(tǒng)的審核和評價。因此要實現(xiàn)醫(yī)藥分離，首先需要政府加強責任，切斷醫(yī)療和藥品之間的利益鏈，加快醫(yī)藥分離改革。其次，完善醫(yī)療補償機制，讓醫(yī)生能夠獲得合理的醫(yī)療服務報酬。最后，明確醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的相互責任，減少利益沖突，實現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動。

4.2 推進商業(yè)保險的發(fā)展

PBM模式能夠在美國獲得快速發(fā)展的原因是商業(yè)保險因素。美國商業(yè)保險發(fā)達，保險的市場化運作為PBM的發(fā)展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能夠獲得強大的醫(yī)療費用支付方。因此，我們國家也需要快速發(fā)展商業(yè)保險，彌補基本醫(yī)保的不足。特別是針對醫(yī)?；鹛澘諊乐氐牡貐^(qū)，可以試點醫(yī)保與商保合作的模式，讓商保公司托管醫(yī)?；?，審核醫(yī)保理賠申請，合理控制醫(yī)保支出。

4.3 推動信息化建設，建立合理商業(yè)模式

首先，是平臺化運作，實現(xiàn)資源跨界整合、費用跨區(qū)域結(jié)算、信息跨界交互。我國醫(yī)療機構(gòu)之間的信息相互獨立，醫(yī)?？绲貐^(qū)結(jié)算仍未實現(xiàn)。通過借鑒PBM理念，我國衛(wèi)計委可以統(tǒng)籌全國的居民健康信息化的建設，建立全國范圍內(nèi)居民健康信息檔案，并實現(xiàn)各地區(qū)、各級醫(yī)院之間醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，并為跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算奠定基礎。其次，是提供一站式的醫(yī)療費用結(jié)算解決方案，提高效率，滿足患者體驗。我國患者在就醫(yī)購藥過程中重復排隊付費且商保報銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，推動費用結(jié)算和商保報銷自動化、智能化、提高效率。再次為患者提供資金擔保，先行墊付藥費，事后與保險公司結(jié)算。我國的醫(yī)保結(jié)算和商保報銷均采用事后結(jié)算流程，結(jié)算周期長，報銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，實現(xiàn)醫(yī)保和商保墊付，縮短到賬時間。

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