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篇1

作者簡介：高一飛，女，南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院講師，醫(yī)學(xué)人類學(xué)博士，主要從事醫(yī)學(xué)人類學(xué)、醫(yī)學(xué)人文學(xué)研究。

摘要：本文通過援引廣闊真實背景下的論據(jù)，從醫(yī)學(xué)人類學(xué)和社會醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，論證和歸納了人口流動與艾滋病傳播之間至少存在三種關(guān)系：第一，同源性，即被相似甚至相同的社會張力和社會結(jié)構(gòu)驅(qū)動；第二，直接相互作用，即人口流動過程中的宏觀、中觀、微觀因素會增加具體情境的艾滋病風(fēng)險、社會易感性和脆弱性；第三，更微妙的間接相互影響與聯(lián)系，即二者相互交織產(chǎn)生的一系列社會效應(yīng)分別反作用于艾滋病防治與人口流動問題。

關(guān)鍵詞：人口流動；艾滋病傳播；醫(yī)學(xué)人類學(xué)；社會醫(yī)學(xué)

中圖分類號：C91349文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1006-723X（2014）06-0089-06

關(guān)于人口流動與艾滋病傳播的關(guān)系，學(xué)術(shù)界存在兩類不同觀點。主流觀點認(rèn)為人口流動推動了艾滋病傳播，流動的人口既是有更大機會接觸傳染源的易感人群，也是流動的傳染源。[1]（P259～267）其指導(dǎo)下的艾滋病防治實踐雖然產(chǎn)生了短期的效果，但被認(rèn)為無法觸及和改善促成艾滋病傳播的社會、經(jīng)濟、政治因素，是治標(biāo)不治本的短視行為，[2]（P177～185）在長期內(nèi)更可能產(chǎn)生其他負(fù)面效果。另一類觀點，試圖從其他視角尋找人口流動與艾滋病傳播之間的雙向和復(fù)雜關(guān)系。比如，遷移性務(wù)工者更有機會接觸艾滋病防治的知識、工具及公共衛(wèi)生服務(wù)，有利于降低感染風(fēng)險。[3]（P753～754）艾滋病感染也可能導(dǎo)致人口流動，得知自己患病后，身處異鄉(xiāng)的感染者或病人往往希望回到家鄉(xiāng)度過臨終階段。[3]這些事實提示，人口流動與艾滋病傳播的聯(lián)系比單純因果關(guān)系更復(fù)雜，但由于觀點分散、證據(jù)零散，這類觀點獲得的關(guān)注不多，沒能對艾滋病防治實踐產(chǎn)生切實影響。本文從醫(yī)學(xué)人類學(xué)和社會醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，嘗試尋找一種有較強解釋力和實踐意義的分析框架，盡量全面地理解、探究和審視人口流動與艾滋病傳播的關(guān)系。

一、人口流動與艾滋病 “形影相隨”的原因

如果將人口流動與艾滋病傳播分別視為兩個社會問題，放到宏觀的社會、經(jīng)濟、政治場域中去理解，就會發(fā)現(xiàn)二者受到相似的社會張力影響。

（一）艾滋病是“獲得性權(quán)力缺乏綜合征”和“獲得性金錢缺乏綜合征”

1. 世界體系內(nèi)的“獲得性權(quán)力缺乏綜合征”

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署估計，全球3500多萬感染者和病人，超過90%居住在發(fā)展中國家；約70%的感染者生活在撒哈拉以南的非洲；近年來，95%的新增感染者生活在中低收入國家。[4]這些國家和地區(qū)的艾滋病流行與其在世界政治經(jīng)濟體系中所處的弱勢地位不無關(guān)系。它們大部分有被殖民的歷史，民族獨立之后經(jīng)濟上和政治上仍極度依附歐美。

以撒哈拉以南非洲地區(qū)為例，以時斷時續(xù)的局部沖突為主要特征的“低強度戰(zhàn)爭”被認(rèn)為是推高當(dāng)?shù)匕滩★L(fēng)險的重要誘因。[5]戰(zhàn)爭導(dǎo)致經(jīng)濟長期停滯，徹底摧毀公共基礎(chǔ)設(shè)施，造成武裝力量頻繁穿越居民區(qū)、匪盜橫行、大規(guī)模難民遷徙、強行征兵、鄉(xiāng)村普遍凋敝等社會動蕩，增加了商業(yè)性和多性伴的發(fā)生。同時，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)癱瘓，艾滋病預(yù)防知識和干預(yù)無法到位，性傳播疾病蔓延，大大增加了感染風(fēng)險。[6]（P443～456）除了前南非種族隔離政府以外，以美國和西歐為首的發(fā)達國家是挑起低強度戰(zhàn)爭的反叛勢力的主要政治和經(jīng)濟支持，為的是促進它們在南非大陸和世界體系中政治目的的實現(xiàn)。

再以除古巴以外的加勒比海地區(qū)為例，這里是僅次于非洲的最為嚴(yán)重的艾滋病傳播地區(qū)。海地、牙買加、特立尼達、多巴哥、巴哈馬等國家自15世紀(jì)起就是西方殖民者經(jīng)濟掠奪和政治壓迫的中心之一。由于農(nóng)業(yè)被摧毀、資源被耗盡，這一地區(qū)經(jīng)濟結(jié)構(gòu)脆弱，民族獨立后，仍處在一系列新殖民主義政策壓迫下，最終淪為歐美人的廉價休閑勝地。大批破產(chǎn)農(nóng)民從農(nóng)村涌向城市，不得不以向游客提供商業(yè)性為生。流行病學(xué)報告表明，艾滋病病毒正是通過旅游業(yè)從美國傳入專為歐美游客提供服務(wù)的紅燈區(qū)，[7]（P261）并因當(dāng)?shù)厝狈τ辛Φ募膊☆A(yù)防與控制系統(tǒng)而迅速蔓延。

撒哈拉以南非洲地區(qū)和加勒比海地區(qū)的艾滋病肆虐是國際和世界體系中政治、經(jīng)濟霸權(quán)的直接后果與反映。在國際政治中缺乏政治經(jīng)濟權(quán)力是艾滋病在當(dāng)?shù)芈拥耐剖?，艾滋病也是“獲得性權(quán)力缺乏綜合征”。[8]

2. 局部地區(qū)的“獲得性金錢缺乏綜合征”

從一個地區(qū)、一個國家或一個城市來看，也是社會底層的最貧困人群和社區(qū)首先受到艾滋病侵害。

以中國為例，1989年國內(nèi)首例艾滋病病例發(fā)生在經(jīng)濟不發(fā)達、少數(shù)民族聚集的云南省西部偏遠(yuǎn)地區(qū)，此后大部分新增感染都出現(xiàn)在云南、廣西、四川等西部不發(fā)達省份。2004年，又在河南、安徽等中部經(jīng)濟欠發(fā)達省份發(fā)現(xiàn)了大批因既往非法賣血感染的農(nóng)村貧困人口。[8]截止到2011年，中國758%的感染者集中在云南、廣西、河南、四川、新疆和廣東省，其中前5省均為經(jīng)濟欠發(fā)達省份，從感染的比例來看，受害最嚴(yán)重的是少數(shù)民族、農(nóng)民和城市中的貧困人口。[10]這樣的分布絕非偶然，研究發(fā)現(xiàn)，無論是少數(shù)民族地區(qū)靜脈吸毒傳播、城市商業(yè)性傳播，還是非法賣血傳播，貧困所致的艾滋病高危行為是最顯著原因。[8] [11][12][13][14]

在美國，城市貧民區(qū)和少數(shù)族裔聚居區(qū)是艾滋病高發(fā)地。研究者分析紐約艾滋病分布情況發(fā)現(xiàn)，社會政策改變（如，公共服務(wù)的撤銷）所引起的貧民區(qū)社會組織喪失是艾滋病高發(fā)的主要原因，這個過程被稱為“城市荒漠化（urban desertification）”，指的是由于歧視性的公共政策和公共資源分配不均導(dǎo)致在經(jīng)濟高度發(fā)達的城市中形成有如荒漠一般，政治和經(jīng)濟上極度匱乏的公共服務(wù)覆蓋“盲區(qū)”[15]（P801～813）（Wallace，1990）。美國的少數(shù)族裔社區(qū)（ethnic minority community）常常面臨貧窮、高失業(yè)率、無家可歸、擁擠居住、營養(yǎng)不良、有毒環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施老化、衛(wèi)生保健不均等威脅健康的狀況，艾滋病也是其中之一。僅占美國總?cè)丝?8%左右的非洲裔和拉丁裔人口，卻構(gòu)成了近一半確診的艾滋病感染。[16]

其他國家和地區(qū)的研究也發(fā)現(xiàn)，處于社會底層的女性、[17]經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的少數(shù)民族[18]、移民和少數(shù)族裔[19]（P72～114）、街頭流浪兒童[20]（P294～311）往往最先受到艾滋病風(fēng)險威脅。他們中有的因貧困和缺乏其他生存技能而不得不從事高風(fēng)險職業(yè)，有的因缺乏受教育機會、處于劣勢地位而沒有自我保護知識和能力，有的由于政策性歧視處于公共健康服務(wù)覆蓋之外，還有的受社會歧視和排斥。社會經(jīng)濟地位低微是形成他們易感性的直接原因。在一個社會中，艾滋病是一種源于社會經(jīng)濟弱勢的疾病，是“獲得性收入缺乏綜合征”。[21]

（二）為了“更好的生活”而流動

自愿人口遷移和流動的根本動因就是追求生活條件的改善。[22]流入地（或目的地）的有利于改善生活條件的因素形成“拉力”；流出地（或故鄉(xiāng)）的不利的生活條件形成“推力”，[23]（P47～57）一拉一推兩股力量驅(qū)動了所有的人口流動。經(jīng)濟發(fā)展不均衡及貧困所形成的推拉作用尤為普遍和顯著。

以農(nóng)村向城市的人口流動為例。伴隨著工業(yè)化、城市化的進程，城鄉(xiāng)實際收入差距日益加大，[24]農(nóng)村凋敝和貧困日益突出，[25]農(nóng)村人口為了尋求收入更高、更體面的就業(yè)機會流向城市，這一現(xiàn)象在全球范圍內(nèi)（尤其是發(fā)展中國家）都極為普遍。中國的農(nóng)民工大潮就是典型例子。20世紀(jì)80年代，改革開放政策開端，伴隨限制城鄉(xiāng)人口流動的政策放開，形成了一股龐大的農(nóng)業(yè)人口向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)和城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移務(wù)工的潮流。中國的主要貧困人口集中在農(nóng)村，農(nóng)民工流動的根本原因就是農(nóng)業(yè)收入太低。[26]由于耕地面積不足，農(nóng)業(yè)收入得不到基本保障，據(jù)統(tǒng)計，全國有666個縣低于聯(lián)合國確立的人均08畝警戒線，463個縣低于人均05畝的危險線。[27]（P2）再加上工業(yè)化發(fā)展進程中長期存在的工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品價格“剪刀差”，造成農(nóng)業(yè)人口社會、經(jīng)濟、政治地位較城市人口偏低，一般城鎮(zhèn)居民實際收入至少是農(nóng)村居民的35倍以上，經(jīng)濟發(fā)達大城市和經(jīng)濟特區(qū)與農(nóng)村收入差異甚至高達5-10倍。[28]經(jīng)濟因素的強大驅(qū)動還明顯體現(xiàn)在人口流向上，四川、安徽、湖南、江西、河南、湖北等中西部經(jīng)濟欠發(fā)達省份是超過2/3的跨省流動者的故鄉(xiāng)，而廣東、浙江、北京、上海、江蘇、福建等東南部經(jīng)濟發(fā)達和沿海地區(qū)的城市吸納了超過2/3的跨省流動人口。[29]前往經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和城市務(wù)工確實改善了農(nóng)民工的經(jīng)濟收入，他們的社會地位也隨之提高，一部分農(nóng)民工甚至在故鄉(xiāng)獲得了中上層社會地位。[30]然而，他們在城市社會仍處于最底層。[31]

分別審視人口流動和艾滋病傳播兩個現(xiàn)象，就會發(fā)現(xiàn)，它們的根源于且反映著相同的社會關(guān)系的“疾病”。所以，二者雖然看上去“形影相隨”，卻不是“形（原因）”與“影（結(jié)果）”的關(guān)系。更確切地說，它們都是“影”――都是類似的社會問題所投射的陰影。也因此，人口流動和艾滋病的傳播常常同時發(fā)生，并被同時觀察到。

二、當(dāng)艾滋病傳播遇上人口流動

（一）人口流動本身并不意味著艾滋病傳播

認(rèn)為人口流動推動艾滋病傳播的觀點，其實是認(rèn)為流動者直接參與了艾滋病病毒傳播。如果是這樣，那么在流動者輸入地――他們的主要生活和務(wù)工地，應(yīng)該觀察到更高的艾滋病感染率。同時，流動者輸出地的艾滋病感染也應(yīng)該是由返鄉(xiāng)的外出務(wù)工者“帶回來”的。然而，事實并不盡然。和世界其他地方類似，中國疫情感染情況最為嚴(yán)重的云南、四川、廣西壯族自治區(qū)等省份，均為流動務(wù)工人員的主要輸出地。[10]在勞工力大量輸出的非洲農(nóng)村，調(diào)研夫妻感染狀況不一致（只有一方感染）的家庭，發(fā)現(xiàn)1/3的家庭是留守的農(nóng)村婦女首先感染了艾滋病，而他們外出務(wù)工的丈夫還沒有感染。[32]（P2245～2252）男性外出務(wù)工者的妻子由于與伴侶長期分離，缺乏社會的、性的、經(jīng)濟的、情感的支持，而尋求短暫或者長期的婚外伴侶，是導(dǎo)致感染的主要原因。[33]（P570～575）

人口流動現(xiàn)象確實可作為艾滋病風(fēng)險警示信號之一，但并不是因為流動本身導(dǎo)致了艾滋病傳播，而是因為促成人口流動的社會、政治、經(jīng)濟動因也會推動艾滋病傳播。處于社會、政治、經(jīng)濟相對弱勢的群體，企圖通過流動和遷移改變劣勢、改善生活狀況?！巴?、拉”他們流動的不平等的社會、政治、經(jīng)濟關(guān)系，同時也是增加和影響社會中艾滋病傳播風(fēng)險的因素。

（二）流動過程的情境因素加劇了社會易感性

人口流動和艾滋病傳播之間也存在直接的相互作用，最顯而易見的就是人口流動過程中的多層面情境因素加劇了艾滋病社會易感性和脆弱性。[5][34]（P65～80）[35]（P142～151）[36]（P1297～1307）

從宏觀的政治經(jīng)濟層面來看，流動者的社會經(jīng)濟地位低下，在輸入地的社會缺乏話語權(quán)和政治影響力，無法在公共服務(wù)決策中表達訴求，所能享受的公共衛(wèi)生服務(wù)保障差、覆蓋少，是社會中艾滋病病毒容易突破的薄弱環(huán)節(jié)。從中觀的社會結(jié)構(gòu)層面來看，流動者遠(yuǎn)離出生和成長的社會環(huán)境，脫離了熟悉的社會結(jié)構(gòu)、價值觀和約束體系，輸入地對其而言又缺乏社會凝聚力和歸屬感，社會控制和家庭控制對行為的約束銳減，客觀上增加了高危行為發(fā)生的可能。[37]（P1098～1101）同時，由于缺少社會支持和社會資本，流動者缺乏社會心理資源來應(yīng)對流動過程和輸入地歧視性政治經(jīng)濟環(huán)境所造成的特殊生活壓力，非常脆弱。從微觀的個人層面來看，艱辛的流動過程使人面臨一系列迫切且關(guān)乎生存的挑戰(zhàn)、威脅和壓力，容易產(chǎn)生感染艾滋病的風(fēng)險情境。首先，生活不穩(wěn)定、與伴侶長期分離增加了發(fā)生婚外、商業(yè)性和更換性伴的可能性。[38]其次，相較食不果腹、工作朝不保夕、生存和生活條件艱苦、急性病痛等，艾滋病在流動者的生活中不是優(yōu)先考慮的問題，他們傾向于低估或忽略生活中的艾滋病風(fēng)險。[39]另外，一部分流動者采取酗酒、吸毒和其他高風(fēng)險來緩解巨大生活壓力，減輕窘境和憂慮，逃避孤獨、壓抑和社會孤立。[40]

（三）人口流動與艾滋病交織產(chǎn)生的社會效應(yīng)

艾滋病的傳播涉及超出個人生理和心理因素的復(fù)雜社會、政治、經(jīng)濟、文化因素，它常與各種社會問題相互交織，演化出復(fù)雜的社會問題，這一現(xiàn)象被稱為“艾滋綜合病（AIDS syngermic）”。[41]（P931～948）艾滋病與人口流動問題的相遇也產(chǎn)生了一系列“化學(xué)反應(yīng)”，至少包括以下三方面。

1. 放大驅(qū)動性社會張力

人口流動和艾滋病傳播不僅受到共同或類似的不平等的經(jīng)濟、社會、政治關(guān)系所驅(qū)動，而且還能合力加強這些驅(qū)動性社會張力。人口流動雖然改善了流動者原有的社會、經(jīng)濟、政治狀況，但流動者在輸入地又形成新的弱勢群體，成為艾滋病的潛在侵害對象。感染艾滋病又導(dǎo)致因病致貧、歧視與羞辱、社會責(zé)難，加重了感染者和病人的弱勢、惡化相應(yīng)的社會問題。因此，人口流動與艾滋病傳播的相遇會啟動所謂的惡性“累積因果循環(huán)過程”，[42]具有循環(huán)放大驅(qū)動二者的社會張力的傾向。

2. 產(chǎn)生制度性誤解

人口流動與艾滋病傳播同時發(fā)生容易導(dǎo)致制度性誤解――把人口流動歸結(jié)為艾滋病傳播的推動因素，這是一種簡單且方便的做法。一方面，如果忽略社會文化因素，單純從生物醫(yī)學(xué)視角看，有流動者作為載體，能促進病毒的散播，這一觀點雖不正確，但簡單、直接、便于理解，被廣泛接受。制度性誤解產(chǎn)生的另一個原因是，將傳播艾滋病的罪責(zé)歸咎于流動者，恰迎合了人們把與自己生活方式相異的“他者”“外來者”作為危險代名詞的思維習(xí)慣。[43]這種輕而易舉的、看似“合情合理”的制度性誤解會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，會使艾滋病防治實踐方向偏離、效果減弱，且會加劇對流動者的社會隔離和社會歧視。

一方面，制度性誤解把流動者看作是傳播艾滋病主體，防治干預(yù)就會針對流動者，專注阻隔艾滋病傳播的生物醫(yī)學(xué)路徑。盡管能產(chǎn)生一定短期效果，但由于忽略了驅(qū)動性社會的結(jié)構(gòu)因素，以及流動過程中造成脆弱性和社會易感性的具體情境，很難達成長久、切實的防治效果。另一方面，制度性誤解會導(dǎo)致“貼標(biāo)簽”行為，流動者被貼上“高危人群”“病毒攜帶者”等標(biāo)簽，讓本已倍受污名化和社會歧視的他們，[44]無辜背負(fù)與艾滋病相關(guān)的道德敗壞、違法犯罪、等污名。這些既加深了社會對流動者的隔離與歧視，同時又將他們所遭受的歧視和不公對待“合法化”“合理化”，讓其邊緣地位進一步惡化、固化。

3. 增加艾滋病防治的難度

縱向來看，流動的多階段性使防治變得復(fù)雜。人口流動過程可以大致分為在地域上較分散的四個階段：輸出地（source）、中程（transit）、輸入地（destination）、回流（return）。每個階段的具體風(fēng)險、脆弱性和社會易感性都有差別，如，輸出地留守人口的社會支持真空、流動中程的風(fēng)險情境、輸入地的社會排斥、回流帶動的性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)變化等。需要針對各階段的特點來合理規(guī)劃干預(yù)措施和分配防治資源，進行綜合覆蓋。橫向來看，流動人口的內(nèi)部多樣性增加了防治難度。流動者和遷移務(wù)工者內(nèi)部非常多樣，由于從業(yè)特點、生活方式、性別比例、年齡結(jié)構(gòu)、職業(yè)安全等區(qū)別，運輸業(yè)工人、礦工、建筑工人、勞動密集型制造業(yè)工人、家政服務(wù)員、非正規(guī)行業(yè)（包括行業(yè)）從業(yè)者、農(nóng)業(yè)雇工、難民和國內(nèi)流民等群體面臨的艾滋病風(fēng)險和脆弱性的強度、種類都有很大差異。[45]要想實現(xiàn)經(jīng)濟而有效的干預(yù)，必須有區(qū)別、有針對、有側(cè)重地開展防治。

三、啟示與討論

綜上所述，人口流動與艾滋病傳播的關(guān)系是多維的、多元的、多層次的。二者之間至少存在如圖所示的三種關(guān)系。

第一種是同源性。由于在根本上被相似甚至相同的社會張力和社會結(jié)構(gòu)所驅(qū)動，人口流動與艾滋病傳播經(jīng)常同時發(fā)生且并存于同一社會環(huán)境中。同源性的啟示在于，無論面對艾滋病傳播問題，還是與人口流動相關(guān)的社會問題，抑或同時面對二者，秉持整體觀，從根源上解決驅(qū)動它們的結(jié)構(gòu)與張力，能達到事半功倍、一舉多得的效果。這種長遠(yuǎn)的、戰(zhàn)略性的干預(yù)也許沒有立竿見影的速效，卻是從源頭緩解和解決問題的途徑。

第二種是在具體情境中的直接相互作用。人口流動過程中的宏觀、中觀、微觀因素會增加具體情境中的風(fēng)險，加劇艾滋病社會易感性和脆弱性。這種關(guān)系提示，在進行應(yīng)對和處理時，應(yīng)在具體情境中識別充當(dāng)“催化劑”的宏觀、中觀和微觀因素，打破二者發(fā)生直接作用的機制，消除對彼此的負(fù)面影響。

第三種是微妙的間接相互影響與聯(lián)系。這種關(guān)系通常存在于它們相互交織產(chǎn)生的一系列社會效應(yīng)中。其中，較為明顯的聯(lián)系是，人口流動與艾滋病傳播合力再生產(chǎn)對它們具有驅(qū)動性的社會張力，并通過這種累積因果循環(huán)效應(yīng)對彼此產(chǎn)生間接的加強和推動。在實踐中阻斷和扭轉(zhuǎn)這種惡行累積循環(huán)是防止問題惡化的關(guān)鍵。另外，更為復(fù)雜和微妙的聯(lián)系是，人口流動與艾滋病傳播相遇產(chǎn)生的社會效應(yīng)反過來作用于艾滋病問題與人口流動問題本身，讓解決和應(yīng)對更加困難。制度性誤解會加深對流動人口的社會隔離，流動過程的縱向多階段性和流動者的橫向多元性使防治艾滋病變得更復(fù)雜。因此，當(dāng)二者相遇時，社會政策須具有前瞻性和敏感性，注意預(yù)防或應(yīng)對這種微妙聯(lián)系可能產(chǎn)生的不良后果。

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On the Relationship between Migration and HIV/AIDS

GAO Yi-fei

（School of Humanities and Management， Southern Medical University，

Guangdong， 510515， Guangzhou， China）