導(dǎo)語：醫(yī)藥分業(yè)立法研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，我國的醫(yī)療制度得到了相應(yīng)發(fā)展。但是，目前患者看病貴、看病難的問題依然沒有得到很好的解決。高昂的看病費(fèi)用為患者及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而藥品價(jià)格虛高是導(dǎo)致看病貴的主要原因之一。基于此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)制度背景下的醫(yī)藥分業(yè)立法研究，通過切斷藥品廠商、商和醫(yī)生、醫(yī)院之間的利益關(guān)系，對(duì)降低藥品價(jià)格，規(guī)范藥品合理使用，緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有積極意義。

一、醫(yī)藥合業(yè)制度弊端分析

（一）醫(yī)藥合業(yè)不利于藥品的流通和合理藥價(jià)的形成。藥品自制藥廠生產(chǎn)出來之后便開始在各種因素的影響下不斷的流通，指導(dǎo)最終環(huán)節(jié)確定藥品價(jià)格。在該過程中，藥廠虛報(bào)藥品生產(chǎn)成本、醫(yī)藥代表受賄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求高利潤提高醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)生開處方時(shí)開貴藥和收回扣等行為均對(duì)藥品的最終價(jià)格產(chǎn)生影響［1］。也就是說藥品自從進(jìn)入市場流通之后，流通的每個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)藥主體為了追求最大利益均會(huì)抬高藥品價(jià)格，而最終由患者來買單。藥品的整個(gè)流通過程中整體來說包括6個(gè)環(huán)節(jié)，分別為藥廠、商、經(jīng)銷商、流通企業(yè)、醫(yī)院以及患者［2］。由于每個(gè)環(huán)節(jié)均會(huì)導(dǎo)致藥品價(jià)格的上漲，因此藥品定價(jià)不合理的主要因素之一便是藥品生產(chǎn)銷售流通環(huán)節(jié)太多。以阿莫西林為例，該藥品在出廠時(shí)的價(jià)格僅為5元，中間一級(jí)和二級(jí)分別獲得5元的提成，到醫(yī)院后給醫(yī)生處方回扣15元，藥方統(tǒng)計(jì)費(fèi)5元，此外醫(yī)藥代表還要扣除5元，還要留給醫(yī)院12元的利潤，最終患者購買價(jià)格為52元，高于出廠價(jià)格近10倍，見圖1?；谠撍幤蜂N售模式，患者本來應(yīng)該為受到保障的弱勢群體，反而成為利益損失受害者，嚴(yán)重違背我國醫(yī)療體制改革的目標(biāo)。（二）醫(yī)藥合業(yè)制度下各主體難以形成健康的相互關(guān)系。醫(yī)藥合業(yè)制度中主要涉及藥品生產(chǎn)廠家、銷售商、醫(yī)生及醫(yī)院、患者以及具有補(bǔ)償和監(jiān)管責(zé)任的保險(xiǎn)公司。在現(xiàn)有醫(yī)藥合業(yè)制度下，醫(yī)生、醫(yī)院與藥品的生產(chǎn)廠家和銷售商總是緊密聯(lián)系在一起的，相互之間存在密切的利益關(guān)系［3］。生產(chǎn)廠家和銷售商通過行賄等違法違規(guī)行為誘使醫(yī)生和醫(yī)院選擇其出廠的藥品來開具處方，牟取暴利，而醫(yī)生和醫(yī)院則賺取回扣。這一過程中導(dǎo)致藥品價(jià)格遠(yuǎn)高于成本價(jià)格，但是醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)這種惡劣行為不聞不問，甚至部分醫(yī)院還將其與醫(yī)院的獎(jiǎng)金績效掛鉤，最終在藥品廠商、商和醫(yī)生、醫(yī)院的雙方利益驅(qū)動(dòng)下，患者不得不為各主體的利潤買單。此外，醫(yī)院和患者之間由于信息不對(duì)稱問題，患者不具備評(píng)估醫(yī)生開具處方的能力，只能對(duì)醫(yī)生開具的處方被動(dòng)接受，繳納高額的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)院具有一定的壟斷地位，疊加行業(yè)的特殊性和專業(yè)性，其往往可以自己制定相應(yīng)的醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。而患兒基于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的高度依賴性，為了能夠盡快恢復(fù)身體健康，即便了解醫(yī)藥費(fèi)用過高也只能被動(dòng)的接受［4］。

二、醫(yī)藥分業(yè)制度實(shí)施的必要性分析

（一）醫(yī)藥分業(yè)制度可以有效降低患者醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)藥分業(yè)制度的實(shí)施將切斷傳統(tǒng)藥品供應(yīng)的中間環(huán)節(jié)，有效降低藥品生產(chǎn)商的推銷費(fèi)用及藥品商的攻關(guān)費(fèi)用等，還可以控制醫(yī)生為賺取回扣多開藥、開貴藥的現(xiàn)象。通過降低醫(yī)藥行業(yè)的惡性競爭，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場壟斷地位，更好的規(guī)范醫(yī)藥市場秩序，進(jìn)而大幅降低醫(yī)藥價(jià)格，保障患者的根本利益［5］。首先，醫(yī)藥分業(yè)法律制度應(yīng)該對(duì)各醫(yī)藥主體的貪污賄賂腐敗行為實(shí)行有效監(jiān)管；其次，應(yīng)該通過對(duì)醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化來提高藥品質(zhì)量，降低藥品生產(chǎn)成本，促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)在正常競爭環(huán)境下健康發(fā)展；再次，有助于患者能夠從藥師和醫(yī)生兩個(gè)角度來了解藥品的藥理作用和相應(yīng)價(jià)格，通過患者對(duì)藥品價(jià)格和療效的反饋進(jìn)一步改善當(dāng)前看病貴的問題。（二）醫(yī)藥分業(yè)制度有助于藥品和藥房規(guī)范管理。在醫(yī)藥分業(yè)制度下，采用藥品零售方式取代傳統(tǒng)藥房拿藥壟斷形式，可以有效解決藥價(jià)虛高以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形醫(yī)藥關(guān)系，進(jìn)而促進(jìn)藥品流通秩序更加規(guī)范，加快我國醫(yī)療體制改革進(jìn)程。通過利用社會(huì)藥房取代醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房，可以從根本上切斷藥品廠商、商和醫(yī)生之間的利益關(guān)系。一方面對(duì)醫(yī)生處方權(quán)更好的進(jìn)行監(jiān)控和約束，另一方面患者可以主動(dòng)選擇藥品和藥店，打破了醫(yī)院的壟斷地位，有效規(guī)避醫(yī)生吃回扣的不良行為［6］。在藥學(xué)管理方面，醫(yī)藥分業(yè)制度有助于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的地位，從而促進(jìn)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)相關(guān)服務(wù)質(zhì)量的提高。藥學(xué)服務(wù)作為藥師的基本職業(yè)準(zhǔn)則，有助于患者能夠更好的了解相關(guān)藥物的藥理作用，更好更快恢復(fù)身體健康［7］。因此，通過藥師與醫(yī)生之間的協(xié)同配合可以在保障患者用藥安全的基礎(chǔ)上，有效提高診療效果。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)制度下我國醫(yī)藥分業(yè)改革的法律缺位

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的立法現(xiàn)狀。目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)法主要是基于2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，主要是從大的原則性方面指導(dǎo)相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)操作，相對(duì)來說可操作性不強(qiáng)。我國由于長時(shí)期采用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式，疊加我國醫(yī)療保險(xiǎn)法學(xué)研究起步較晚，導(dǎo)致我國醫(yī)療保險(xiǎn)法學(xué)研究相對(duì)滯后。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)單行條例的缺位導(dǎo)致在實(shí)際操作過程中只能依據(jù)國務(wù)院以及其相關(guān)部門的決定以部門規(guī)章為依據(jù)，存在普遍法律責(zé)任缺失的狀況，在很大程度上削弱了法律的強(qiáng)制性，降低了相關(guān)法律的執(zhí)行效果，進(jìn)而影響了我國醫(yī)療保險(xiǎn)的高效實(shí)施。這就要求應(yīng)該制定強(qiáng)制有效的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，只有這樣才能夠在醫(yī)患關(guān)系調(diào)節(jié)中真正發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用［8］。同時(shí)，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋面越來越廣，財(cái)政壓力大幅提高，只有充分發(fā)揮法律武器的重要作用，不斷提高公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，提高運(yùn)營效率，緩解國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，才可以加快我國醫(yī)療體制改革的進(jìn)程。（二）規(guī)范醫(yī)藥分業(yè)的法律空缺。我國為了解決以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療問題，切斷藥品廠商、商與醫(yī)院之間的利益關(guān)系，早在2000年便頒布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。該指導(dǎo)意見明確指出：“以逐漸規(guī)范財(cái)政醫(yī)療補(bǔ)助形式及調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療和藥品實(shí)行分開管理、分開核算的政策；用藥品零售模式取代醫(yī)院藥房體制，對(duì)藥品一律采用獨(dú)立核算，依法納稅的規(guī)定”。隨后我國多地開展醫(yī)藥分業(yè)的試點(diǎn)工作。經(jīng)過多年的發(fā)展，雖然醫(yī)藥分業(yè)仍然有待于進(jìn)一步攻關(guān)，但是已經(jīng)呈現(xiàn)出多種醫(yī)藥分業(yè)的創(chuàng)新形式，比如藥管中心模式、藥品零利潤模式以及收支兩條線模式等［9］。但是，我國醫(yī)藥分業(yè)的實(shí)施操作缺乏具體的法律規(guī)制，在很大程度上影響了我國醫(yī)藥分業(yè)的實(shí)施效果。法律作為建設(shè)和完善社會(huì)行為的準(zhǔn)則，一方面應(yīng)該通過法律有效約束醫(yī)療結(jié)構(gòu)的專業(yè)行為，促使醫(yī)療服務(wù)能夠有效體現(xiàn)出公益性特征；另一方面建立完善對(duì)政府行政管理進(jìn)行制約和監(jiān)督的配套法律機(jī)制，促進(jìn)行政機(jī)關(guān)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平［10］。

四、我國實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)制度的立法建議

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面。首先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)行細(xì)化完善。要完善和發(fā)展我國的醫(yī)療保險(xiǎn)，立法的細(xì)化和完善是首先應(yīng)該考慮的問題。世界上的先進(jìn)國家對(duì)本國醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施均具有完善的法律保障，從保險(xiǎn)基金集資、管理以及費(fèi)用支付等方面，有效保障社會(huì)成員在醫(yī)療服務(wù)過程中權(quán)利和義務(wù)的落實(shí)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)立法相對(duì)滯后，保險(xiǎn)層級(jí)太低，因此為了健全國家醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，首先應(yīng)該完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法。其次應(yīng)該逐漸取消個(gè)人賬戶，加快醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌機(jī)制的推進(jìn)。我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)個(gè)人賬戶的使用內(nèi)容做出了明確規(guī)定，但是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中沒有涉及個(gè)人賬戶使用的相關(guān)內(nèi)容。為了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)范，可以取消個(gè)人賬戶，而建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌機(jī)制。再次醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度法律化。支付在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中具有重要地位，涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、被保險(xiǎn)人的保障程度以及醫(yī)療服務(wù)提供者的償付情況等?；谥Ц吨贫鹊闹匾裕瑧?yīng)該對(duì)其進(jìn)行全方位的規(guī)范。一是完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋間的談判機(jī)制；二是構(gòu)建復(fù)合式支付模式，基于不同的支付時(shí)間構(gòu)建預(yù)付制和后付制。（二）醫(yī)藥分業(yè)制度方面。首先，改革與完善藥品定價(jià)機(jī)制。主要包括兩個(gè)方面：一是對(duì)藥品的成本構(gòu)成進(jìn)行監(jiān)督和調(diào)查，健全藥品成本定價(jià)審核制度；二是基于我國出臺(tái)的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)制度，包括競爭定價(jià)模式、成本定價(jià)模式以及需求定價(jià)模式。其次，發(fā)展和完善信息公開制度。信息不對(duì)稱是導(dǎo)致我國醫(yī)藥價(jià)格持續(xù)走高的主要原因之一，由于醫(yī)療結(jié)構(gòu)的壟斷地位以及醫(yī)生的專業(yè)性，患者在醫(yī)藥信息方面難以獲得公平對(duì)待。我國《藥品管理法實(shí)施條例》雖然對(duì)藥品的具體價(jià)格和實(shí)施時(shí)間進(jìn)行了規(guī)定，但是沒有保障患者弱勢方的知情權(quán)，因此必須發(fā)展和完善信息公開制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格信息的市場監(jiān)督管理，才能更好的控制醫(yī)藥價(jià)格需要的現(xiàn)狀。再次，規(guī)范和整頓藥品流通秩序。對(duì)醫(yī)藥銷售流動(dòng)環(huán)節(jié)中的各種違法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，貫徹落實(shí)我國《反不正當(dāng)競爭法》和《反壟斷法》中的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范市場競爭秩序。

作者:張鵬 單位:天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院