導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險支付方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

按服務項目付費是最簡捷的醫(yī)保費用支付方式,也是運用較早、較廣泛的支付方式,是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構協(xié)議定向醫(yī)院按服務項目支付費用的結算方式,屬于后付制。

2總額預付制

由醫(yī)保機構與定點醫(yī)療機構協(xié)商后確定某一定點醫(yī)療機構一年的總額預算(也可以是一季度的總預算),醫(yī)保機構在支付該定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用時,不論實際醫(yī)療費用支出多少,都以這個預算數(shù)作為支付的最高限度,來強制性控制支付,而定點醫(yī)療機構對保險范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務。

3按服務單元付費

醫(yī)保機構按預先確定的住院床日費用標準支付住院病人每日的費用,按預算規(guī)定的每次費用標準支付門診病人費用。同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費用支付都是相同、固定的,與每個病人每日或每次治療的實際花費無關。

4按人頭付費

又稱為平均定額付費,首先由醫(yī)療保險機構制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準,然后醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務人次(門診與住院人次)向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。這種付費方式也是屬于預付制的一種,醫(yī)院的收入隨著病人數(shù)的增加而增加。

5按病種收費

又稱為按疾病診斷分類定額預付制,是根據(jù)國際疾病分類標準將住院病人的疾病按診斷分為若干組,分別對不同級別定價,按這種價格向醫(yī)院一次性支付。

從眼睛顏色檢查身體有無疾病

正常人的眼白潔白而無異色和斑點。倘若有,則可根據(jù)不同征象判斷出某些疾病。下面就來教你怎樣看眼睛顏色知道你身體有無病。

眼睛顏色看你身體有無病眼白發(fā)藍:醫(yī)學上稱之為藍色鞏膜。這種征象多是慢性缺鐵造成的。鐵是鞏膜表層膠原組織中一種十分重要的物質,缺鐵后可使鞏膜變薄,鞏膜掩蓋不了鞏膜下黑藍色的脈絡膜時,眼白就呈現(xiàn)出藍色來了。而慢性缺鐵又必然導致缺鐵性貧血。凡中、重度貧血患者,其眼白都呈藍白色。

眼白發(fā)紅:通常是由細菌、病毒感染發(fā)炎引起的充血現(xiàn)象。倘若同時還伴有分泌物、異物感、發(fā)癢及眼痛等癥狀,應去醫(yī)院眼科診治。另外,血壓高的人發(fā)生腦溢血之前、羊角風病發(fā)作之前和嚴重失眠者及心功能不全者,都會出現(xiàn)眼白充血發(fā)紅的癥狀。倘若單側眼白發(fā)紅,應注意是否受到性病感染。

眼白發(fā)黃:證明出現(xiàn)黃疸。傳染性肝病、膽道疾病、妊娠中毒及一些溶血性疾病是引起黃疸的原因。

眼白出現(xiàn)血片:是動脈硬化、特別是腦動脈硬化的警示牌。

眼白出現(xiàn)綠點:大多數(shù)是腸梗阻的早期信號。

眼白出現(xiàn)紅點:是毛細血管末端擴張的結果。糖尿病患者通常會出現(xiàn)此癥狀。

眼白出現(xiàn)三角、圓形或半月形的藍色、灰色或黑色斑點:是腸道蛔蟲病的常見癥狀。

每周找條新路線回家

“不走尋常路”不單是句廣告詞,也能成為一種健康的生活方式。每周選一條不熟悉的路走走,新鮮環(huán)境帶來的外界刺激能夠使神經(jīng)之間的聯(lián)系更豐富,間接起到改善記憶力的健腦功效。

篇2

一、醫(yī)療保險費用支付方式的比較

(一)按服務項目付費制

在眾多的醫(yī)療保險費用支付方式中，按服務項目付費制應用最為廣泛。通常來說，按服務項目付費制是指保險機構提供的支付費用，完全取決于病人接受醫(yī)療服務項目所花費的費用，病人接受的醫(yī)療服務價格越高，保險機構的支付費用也相對越高。由此可見，該項付費制度具有一定的滯后性。相對來說，按照服務項目進行支付費用具有較強的可操作性，方法簡便，適用范圍較廣，具有明顯的優(yōu)勢。然而，按服務項目進行付費也容易助長醫(yī)療機構的不正之風，容易出現(xiàn)為患者提供過度服務，引誘患者進行過度消費等不合理現(xiàn)象。除此之外，部分醫(yī)療機構對藥品進行自主定價，過度的太高藥品價格，這顯然與患者的利益產(chǎn)生沖突。

(二)按人頭付費制

通常來說，按人頭付費是指以人數(shù)定費用，屬于一種預付費形式。該付費方式是指保險機構應切實按照參與醫(yī)療保險的人數(shù)，在規(guī)定的時間內(nèi)為醫(yī)療機構提供固定的支付費用，醫(yī)院就會按照合同為病患提供其需要的服務，而不會對患者收取其他費用。由此可見，通過實行按人頭付費制度，醫(yī)院的收入與病患人數(shù)充分掛鉤。按人口付費的優(yōu)勢在于能夠對各項費用支出進行有效控制，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟效益，而且能在一定程度上降低醫(yī)院的負擔。然而，按人頭付費也存在一定弊端，例如醫(yī)療機構的服務質量難以保障，有些醫(yī)療機構可能不太傾向于接納重癥患者等。

(三)總額預算制

總額預算制是指在醫(yī)療保險費用支付之前，由醫(yī)院和保險機構共同協(xié)商，根據(jù)協(xié)商結果，科學的確定年度預算總額，并按照預算總額進行費用支付。通常來說，一旦對預算總額進行確定，按照合同就不能隨意更改，醫(yī)院收入不再與服務量密切相關，如果在醫(yī)院運營過程中出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院本身承擔責任，保險機構將不受其影響。相對來說，應用總額預算制度在費用結算方面較為簡便快捷，操作簡單。然而，應用該制度具有較大的風險，應切實做好風險防范控制。除此之外，應用該項制度的難點在于前期預算，總額費用預算一定要科學合理，預算過高或偏低都不利于雙方的利益。

(四)按病種付費制

通常來說，按病種付費制是指將疾病按照一定的規(guī)范進行劃分，不同病種具有一定的醫(yī)療費用標準，按照患者患病種類不同，遵循一定的費用標準，對醫(yī)療機構進行費用的預先支付。相對來說，按病種進行費用支付能夠有效改變保險機構的被動局面，有利于保險機構降低風險，促進其經(jīng)濟效益不斷提高。對于醫(yī)院而言，有利于醫(yī)院的進一步規(guī)范化，減少醫(yī)院的不正之風，有利于醫(yī)院得到患者的認可，也有利于醫(yī)院服務質量、成本等方面的控制。然而，按病種付費制度本身存在一定缺陷，容易造成醫(yī)院、保險機構及患者之間出現(xiàn)利益上的沖突，對于醫(yī)院而言，在管理方面也容易出現(xiàn)問題。除此之外，關于各項費用的管理也較為麻煩。

二、醫(yī)療保險費用支付方式的選擇

(一)將預付制和后付制進行有機結合

隨著醫(yī)療保險體制的不斷改革，付費方式也逐漸呈現(xiàn)出一定的多樣化，在選擇付費方式的過程中，應根據(jù)現(xiàn)有的實際情況，綜合考慮更付費方式的優(yōu)缺點，使保險機構、醫(yī)院及患者之間的利益都能切實得到滿足。根據(jù)我國目前現(xiàn)有的實際情況，可以將多種付費方式進行有機結合，采用混合付費的方式?，F(xiàn)階段，按照服務項目收費在我國應用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫(yī)療事業(yè)的進一步發(fā)展。為此，應充分借鑒國外的先進經(jīng)驗，采用混合付費制度，將預付制和后付制進行有機結合，使醫(yī)院能夠加強管理，注重成本，提升自身的醫(yī)療服務質量，不斷提高自身的經(jīng)濟效益。

(二)按照實際情況對付費方式進行選擇

通常來說，實際情況不同，可選擇的付費方式也各不相同。在付費方式選擇的過程中，應切實遵循以下幾點：第一，對于人口較為密集、經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)，可考慮采用按人頭付費制、按病種付費制或者總額預算等付費制度。相對于人口較為稀缺的地區(qū)，可考慮采用按照診次、床日等方式進行付費。第二，對于基層醫(yī)療機構而言，最好采用按照服務項目付費制度，并科學的控制費用增長幅度。第三，部分病種的治療在價格及方法等方面趨于穩(wěn)定，此時可以考慮按照病種進行付費。第四，針對床位變動較小的患者，可以通過按照住院天數(shù)進行費用計算。第五，如果出現(xiàn)較為復雜的情況，可以采用彈性結算制，使費用支付更加靈活。

(三)建立完善的醫(yī)療服務信息制度

目前來說，我國醫(yī)療服務體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫(yī)療服務信息體系，使患者能夠隨時關注醫(yī)療服務信息動態(tài)，有效掌控醫(yī)療服務市場，使患者能夠更好的掌握醫(yī)療保險費用，科學的選擇醫(yī)療保險支付方式。通過對服務信息進行，有利于患者進行自主就醫(yī)，科學的選擇醫(yī)療保險，保障患者的根本利益，也有利于醫(yī)療機構及保險機構的不斷發(fā)展。

三、結束語

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    國主要采用按服務項目付費的方式,雖然操作比較簡單,但對醫(yī)療費用的約束性很弱。醫(yī)療機構受利益驅動,往往會通過增加服務項目和數(shù)量來給病人提供過度的醫(yī)療服務,導致醫(yī)療費用不合理增長。

    我國對醫(yī)療保險支付方式改革進行了有益的嘗試,采用的支付方式大多屬于后付制?？傮w來看,后付制是付費方在醫(yī)療服務行為發(fā)生后按實際費用進行補償,難以有效控制費用,尤其是付費的依據(jù)或標準對醫(yī)療服務的提供者有較強的經(jīng)濟刺激而不是經(jīng)濟約束,對患者又沒有實行費用分擔機制。

    (二)國外主要采用按DRGs模式及總額預付制

    從各國的醫(yī)療管理實踐來看,由于以按項目付費為代表的后付費制度存在明顯缺陷,一些發(fā)達國家已經(jīng)不再單一采用這種后付費制度,而是逐步轉向采用預付費制度。其中,按DRGs付費是當前國際上應用較為廣泛的一種醫(yī)療服務預付制方式。美國、澳大利亞、德國、挪威等國的應用經(jīng)驗表明,DRGs付費方式不僅可以有效控制醫(yī)療費用增長,還可以規(guī)范和引導醫(yī)療服務行為,激勵醫(yī)院加強內(nèi)部管理。

    從各國醫(yī)療保險的教訓來看,醫(yī)療保險的支付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費用上漲過快的一個制度原因。就我國的情況來看,總額預付制是計劃性較強的支付方式,與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性質相適應,也與醫(yī)療機構主要屬于國有,且醫(yī)療衛(wèi)生工作集中計劃管理性較強的現(xiàn)狀相適應。但我國醫(yī)療機構眾多,按病種付費有利于減少定點醫(yī)療機構及醫(yī)保機構的工作量,提高工作效率。

    二、上海醫(yī)療保險支付方式改革與發(fā)展

    (一)總量控制下按服務項目支付

    上海市醫(yī)療保險制度改革以來,上海從1996年5月開始實施城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險時,采用了“總量控制下按服務項目支付”的方式。針對醫(yī)?；鹬С鲈龇^大的趨勢,2002年上海市醫(yī)療保險局成立專門的總控辦公室,試行總額控制的支付方式,提出了“總額控制、按月預留、年度考核”的辦法,其要點是根據(jù)前一年各醫(yī)療機構的醫(yī)保費用支出情況,核定當年各醫(yī)療機構的費用總額;年度控制指標數(shù)分解到月,按月審核結算,低于指標數(shù),按實支付,大于指標數(shù),大于部分預留50%。2004年,為建立長效的醫(yī)療保險基金風險分擔機制,維持醫(yī)療保險基金的收支平衡,上海市醫(yī)療保險局正式實行以總額預算為主,結合按服務項目付費、按單病種付費、精神病醫(yī)院按床日付費等混合支付方式。

    目前,上海采用的供方支付方式是在總量控制下的按服務付費的方法,即:在微觀層次上,醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)院提供的服務項目的價格和服務量向醫(yī)院償付費用,在宏觀層次上,每一家醫(yī)療機構醫(yī)療費用的總量受到控制。

    (二)創(chuàng)新開展DRGs醫(yī)療保險支付方式試點

    上海市從20世紀90年代初期開始,持續(xù)推進醫(yī)保改革,在努力實現(xiàn)醫(yī)療保險制度全民覆蓋的同時,不斷完善醫(yī)?；鹬Ц掇k法,逐步形成了以預算管理為主體,按病種付費、按床日付費等支付方式相配套的醫(yī)保費用組合支付體系。上海市醫(yī)療保險從2004年起在二、三級醫(yī)院中對部分病種實行病種支付制度。費用標準根據(jù)當時相應病種住院次均醫(yī)療費用現(xiàn)況調(diào)查結果的平均水平確定。到2011年,按病種付費已擴展到17個病種,取得了一定的成效。

    表1  前15種病種的費用標準3

    表2  后2種病種的費用標準

    三、上海DRGs支付方式存在的問題

    目前上海按DRGs付費尚處在探索、起步階段,在具體實施過程中必然會遇到各種問題,需要加以探討和解決。

    (一)醫(yī)療服務各方職能轉換和利益調(diào)整問題

    施按DRGs模式付費,必然會引發(fā)衛(wèi)生領域的深刻變革,涉及政府衛(wèi)生管理、醫(yī)療保險、物價等部門的職能轉換和利益調(diào)整,醫(yī)院運營模式的轉化,需要站在全局的高度加以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)院為減少病人的實際住院日,增加門診服務,隨之導致門診費用上漲,使衛(wèi)生服務的總費用并未得到很好的控制。據(jù)統(tǒng)計,目前按病種支付的手術人次僅占總住院人次的3.5%左右,費用僅占總住院費用的10%左右,影響了按病種支付的控制費用的效果。

    (二)醫(yī)院管理基礎比較薄弱的問題

    按病種付費需要大量完整準確的病案信息和費用、成本信息,目前不少醫(yī)  院的管理基礎比較薄弱,如病案信息不準確,出院診斷錯診、漏診和編碼錯誤率比較高,疾病診斷和治療隨意性比較大,標準化程度低,成本核算不健全,費用和成本信息不完全、不準確,距離全成本核算和病種成本核算還存在較大的差距,增加了實施按DRGs付費的難度,2005-2008年,無論是二級還是三級定點醫(yī)療機構,部分病種次均費用均不同程度

    超過支付標準,需進一步研究支付標準的合理性;。

    (三)醫(yī)療服務質量下降

    由于支付標準事先制訂,醫(yī)院可能會為了降低成本而在治療過程中“偷工減料”,推諉重癥病人。2005-2008年,無論是二級還是三級定點醫(yī)療機構,部分病種次均費用均不同程度超過支付標準,需進一步研究支付標準的合理性;

    (四)費用轉嫁及欺詐

    部分醫(yī)院為了轉嫁費用,把本來該入院做的檢查、化驗都在門診做,增加門診費用;或者在疾病診斷和編碼上投機取巧,故意夸大患者病情,讓不需住院的患者住院治療,或將一次住院分解為多次住院等。

    (五)阻礙醫(yī)學技術的發(fā)展

    在按DRGs付費情況下,醫(yī)院將會把主要精力放在如何降低成本、提高效率上,而對需要投入大量人力、物力和財力的新業(yè)務、新技術的研發(fā)缺乏熱情,在一定程度上不利于臨床醫(yī)學的創(chuàng)新發(fā)展。

    四、上海完善DRGs醫(yī)療保險支付方式的對策建議

    (一)進一步強化政府在醫(yī)療付費改革中的領導地位和主導作用

    按DRGs付費是一項重大的衛(wèi)生改革舉措,需要政府在宏觀層面上加強統(tǒng)籌。要繼續(xù)發(fā)揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監(jiān)管等方面的主導作用,逐步完善醫(yī)療價格定價機制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟補償機制、醫(yī)療質量保證機制、醫(yī)院管理者分配、激勵和約束機制,醫(yī)療保險診斷審核和療效評價機制,使付費方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。

    (二)因地制宜,合理選擇病種,擴大試點范圍

    目前,上海市醫(yī)保信息庫藥品代碼日趨完善,醫(yī)療服務項目代碼正在逐步完善,定點醫(yī)療機構上傳疾病代碼及申報單病種程序逐漸規(guī)范,這些為上海市擴大醫(yī)療保險按病種支付試點范圍提供了有利條件。因此,從上海市實際出發(fā),應繼續(xù)完善現(xiàn)行試點病種,同時可選擇常見、多發(fā)、分類相對簡單、臨床路徑較為清晰、醫(yī)療費用離散度較小的病種,擴大試點范圍,積累經(jīng)驗,穩(wěn)步推廣。在試點過程中,可逐步將費用占住院總費用比例居前的病種納入按病種支付試點,以推動按病種付費管理向控制費用、規(guī)范治療方向發(fā)展。

    (三)結合實際,明確病種細化程度

    DRGs對醫(yī)療診斷分型、醫(yī)療信息系統(tǒng)和臨床診療規(guī)范要求很高,就上海市醫(yī)保管理現(xiàn)狀,無論是定點醫(yī)療機構還是醫(yī)保結算信息系統(tǒng)都難以達到DRGs的要求。作為過渡的按病種支付模式,疾病的組合方式應結合定點醫(yī)療機構和醫(yī)保管理部門的運行狀況,病種細化程度可由粗到細,對目前已試點的病種,按診斷明確性高、費用離散度小、界定和操作較為清晰等原則,減少細化層次;對復雜的病種,根據(jù)疾病的診治行為,結合病種診斷、病情、個體特征、醫(yī)療技術、醫(yī)療資源消耗等因素,適度細化分類,使按病種支付組內(nèi)差異不顯著、組間差異顯著。

    (四)統(tǒng)籌考慮,合理制定病種的支付和結算標準

    從逐步完善病種支付標準出發(fā),繼續(xù)改進現(xiàn)有病種支付標準的測算辦法。對現(xiàn)行測算方法開展回顧性研究,根據(jù)臨床診療技術,分析定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的病種費用水平和分布規(guī)律,應用概率分析方法,進一步調(diào)整病種支付標準。同時,針對目前單一的病種支付標準,探索將病種分型、醫(yī)院分級、治療分類、效果分等與病種支付標準有機結合,形成多層次的支付標準,使病種支付標準更趨科學合理。

    根據(jù)具體病種的情況,采取不同的醫(yī)保結算方式。對按定額結算的病種,要實行定點醫(yī)療機構對超額費用分擔機制,研究結余費用的激勵機制,促使定點醫(yī)療機構加強自我管理,努力控制醫(yī)保費用;對按最高支付標準結算的病種,要研究差額產(chǎn)生的原因,確定合理的結算標準。

    (五)利用信息技術,完善按病種支付的監(jiān)管措施

    1.規(guī)范病種申報程序和內(nèi)容,提高病種申報的準確性。應充分利用已建立的住院診斷庫,通過比對,發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構申報操作的問題;將試點病種申報納入醫(yī)保申報結算管理體系,通過制度化操作流程,提高病種申報的準確性。

    2.建立病種申報數(shù)據(jù)審核比對機制,規(guī)范病種申報數(shù)據(jù)。為避免病種申報流于形式,醫(yī)保管理部門應建立嚴格的病種申報數(shù)據(jù)審核對比機制,建立醫(yī)保費用結算報表的邏輯校對關系,促使定點醫(yī)療機構規(guī)范上傳結算數(shù)據(jù)。

    3.建立篩選網(wǎng)絡,確保結  算準確。加強按病種支付的事后監(jiān)督管理,以發(fā)現(xiàn)非信息統(tǒng)計性漏報病例和人工干預相關病例為目的,對相關費用構成進行分析,發(fā)現(xiàn)不合理收費問題,及時查處,以確保費用結算的準確。 參考文獻 [1] 郭文博,張嵐,張春艷.醫(yī)療保險費用支付方式研究評述[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2011:10(292) [2] 崔濤,王洪源,胡牧,

篇4

江漢油田自2002年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，一直探索對油田礦區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構實行科學的付費方式。建立初期，油田一直采用行業(yè)內(nèi)最傳統(tǒng)且使用最廣泛的服務項目付費方式，這種方式操作簡單，患者醫(yī)療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時醫(yī)務人員的收入與各類項目掛鉤，容易調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性。但由于這種付費方式屬于后付制類型，社保部門難以在事前對醫(yī)療機構監(jiān)管，醫(yī)療機構利益驅動的導向往往通過增加服務項目，延長住院時間，過度使用高新技術等辦法增加醫(yī)院收入，導致醫(yī)療費用過快增長，造成醫(yī)療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫(yī)保權益。2008年，油田社保中心根據(jù)當時醫(yī)療保險基金支付不足現(xiàn)狀，引入了按病種付費的結算方式，設置了300多個病種，每個病種設定定額，按照定額進行結算。單純的單病種付費方式在一定時間內(nèi)促使醫(yī)院降低成本，縮短住院時間，以期以低于定額的價格提供醫(yī)療服務。但患者普遍反映醫(yī)療服務減少、醫(yī)療機構為爭取定額差將門診疾病納入住院治療，同時實際操作中單一病種少，復合病種多，操作難度很大，醫(yī)療基金增長過快勢頭并沒有有效緩解。2011年醫(yī)?；鹪鲩L率達17．7％。2012年初，油田社保面對醫(yī)療費增長居高不下、職工基本醫(yī)?；鸪嘧旨觿〉默F(xiàn)狀，開始探索實行總額控制付費方式，首先對油田總醫(yī)院進行試點，2014年又進一步完善總額控制辦法，實現(xiàn)以總額控制為主，輔以病種付費、項目付費相結合的復合式結算方式，通過組合拳的辦法將住院費用的增長控制在合理范圍，對醫(yī)?；疬^快增長起到了較好的遏制作用。

2江漢油田醫(yī)療保險總額控制的具體做法

2．1主要做法

2012年油田醫(yī)保主要采用總額控制下以項目付費為主的支付制度，即年初通過計算公式確定醫(yī)療機構全年住院醫(yī)療費用總額度，并實行超額度不付，節(jié)余獎勵的政策。當年控制總額度的計算方法非常簡單，以油田總醫(yī)院為例，油田總醫(yī)院醫(yī)療費用支付總額度以上一年度該院住院費用實際支出額為基數(shù)，參考前五年住院費用支出平均增長率，確定合理的費用增長比例10％。超過10％部分不予支付，8％以內(nèi)費用節(jié)余額全部獎勵醫(yī)院。

2．2利弊分析

付費方式改革的當年，由于醫(yī)療機構對全年額度有清晰的認識，主觀上積極配合社保進行費用控制，促使醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金增長大幅下降，2012年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增長率為11．9％。油田總醫(yī)院廣華院區(qū)住院基金支出同比增長1％，五七院區(qū)住院基金支出同比增長1．4％。由于醫(yī)院控制費用的積極性較高，當年醫(yī)院加強自身管理，藥品費用增長首次實現(xiàn)零增長，臨床濫施檢查、高價昂貴藥品濫用的現(xiàn)狀有所好轉，患者人均住院費用有較大幅度下降，減輕了患者的醫(yī)療負擔。根據(jù)結算政策，當年獎勵油田總醫(yī)院200萬元，是油田社保機構對醫(yī)療機構首次獎勵。由于上年度控費力度大、服務合理化水平較高，導致“結余留用”額度獎勵越高，隨后年度要獲得“結余留用”的難度也就更大，“棘輪效應”導致醫(yī)療機構控費積極性下降，同時超出總額部分沒有分擔機制，醫(yī)療機構控費動力持續(xù)時間并不長，2013年醫(yī)療機構控制額度用完后，通過減少醫(yī)療服務，推諉病人等手段控制費用支出，從而造成病人投訴率大幅提高。2013年油田醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長率大幅反彈，達到18．7％，其中油田總醫(yī)院住院費用增長14．4％，同時大量轉診患者造成局外住院費用大幅上升，轉診率近14％，遠高于往年水平，轉診住院費用增幅高達35％。

2．3改進方法

針對上述弊端，2014年油田社保部門又一次改進了總額控制付費辦法，采取總額控制下，按項目付費與單病種限價相結合的復合式結算方式。具體采取總量控制、定額結算、節(jié)余留用、超支分擔的結算辦法。改進后付費方式具有兩大亮點，一是總額的計算指標和確定辦法更加科學合理，不是簡單的費用支出增長比，而是按實際治療人數(shù)，將一般疾病和重大疾病控制指標分設，分為特殊費用和一般費用分別計算。住院均次費用5倍以上的費用稱為特殊住院費用，特殊住院費用及血液透析病人費用采用按項目結算方式。一般住院費用則根據(jù)實際住院人數(shù)、均次費用等指標進行測算，為防止分解住院現(xiàn)象，同時引入人次人頭比、人次人頭比增長率指標。二是實行“獎懲并重”的分擔機制：當年醫(yī)療費支出額低于控制總額的，差額部分由醫(yī)療機構全部分享；高于控制總額的，超過部分由醫(yī)療機構和社保部門五五分擔。這大大激發(fā)了醫(yī)療機構主動參與管理、主動控制醫(yī)療費用不合理增長的積極性。

3主要成效及下一步建議

經(jīng)過1年的實踐，油田醫(yī)保付費制度取得了令人滿意的效果：2014年全年醫(yī)療統(tǒng)籌基金增長率僅為7％，增長率下降160％，費用控制為歷史最好水平。轉診率重新回到10％，局外住院費用增長率為4％。職工基本醫(yī)?；鹪诖蠓岣咦罡咧Ц断揞~的情況下收支基本持平。醫(yī)療機構減少醫(yī)療服務，推諉重癥病人的現(xiàn)象較往年大幅好轉。由此可見，醫(yī)療保險付費方式的科學與否直接關系到基金的合理規(guī)范使用，關系到參保人員的醫(yī)療保險權益和待遇。社保部門在醫(yī)療保險付費方式道路上的探索永無止境。考慮到總控運行的長期性，筆者對未來工作提出幾點建議：一是針對醫(yī)療機構放寬住院標準，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標的現(xiàn)狀，可以探索總額中剔除過低費用，清除非正常費用影響。同時推行單病種付費，合理確定不同等級醫(yī)療機構單病種付費標準，病種優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病，如闌尾炎、痔瘡、膽結石、冠心?。ń槿胫委煟┑?。二是探索將普通門診、慢性病門診納入總額控制的范圍，采用人頭付費的結算方式。用門診就診人數(shù)、次均門診費用、人次人頭比指標計算門診的總額指標，并實行節(jié)余自留、超支分擔的機制。三是完善配套考核指標，除均次費用、轉診費、藥品占比指標外，將患者的服務滿意度、投訴率、個人自費率等納入對醫(yī)療機構的考核指標體系，促進醫(yī)療機構強化服務，合理用藥診療，減輕患者負擔。同時加大日常監(jiān)察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點監(jiān)察范圍，積極實行事中監(jiān)察，對重點科室和重點醫(yī)生的用藥和診療行為要實行實時監(jiān)控。四是以全面的基金分析預測醫(yī)?；疬\行情況和運行風險。重點加強對基金的跟蹤分析，建立健全基金運行風險預警監(jiān)控機制，整體提高基金管理水平和基金抵御風險的能力。每年對醫(yī)療保險基金運行情況進行系統(tǒng)、全面的分析，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中出現(xiàn)的問題并研究采取應對措施。

4結束語

篇5

一、醫(yī)療保險費用及其支付方式概述

1.醫(yī)療保險費用的含義

對于醫(yī)療保險費用的含義，首先，從廣義上說，醫(yī)療保險費用是指參與醫(yī)療保險者患病后所形成的各種醫(yī)療費用的總和，除了醫(yī)療保險補償費用之外，還包括個人自付費用以及部分用人單位的補償費用等。而從狹義上說，醫(yī)療保險費用是指參與醫(yī)療保險者在患病之后，根據(jù)我國醫(yī)療保險相關規(guī)定所能獲得的醫(yī)療費用的總和。就目前來說，醫(yī)療保險費用的含義一般都是從廣義上來理解的。其次，支付角度。醫(yī)療保險費用是指參保者在患病時所獲得的醫(yī)療補償費用的綜合，包括在門診期間發(fā)生的醫(yī)療費用以及在定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用、住院費用以及部分特殊疾病門診費用等。

2.醫(yī)療保險費用的支付方式

所謂醫(yī)療保險費用支付，就是指參保者在患病后獲得醫(yī)療服務之后，要向醫(yī)院等醫(yī)療服務的提供者支付一定的費用。參保者可以利用醫(yī)療保險來承擔部分醫(yī)療費用，從而抵御疾病風險。而醫(yī)療保險費用的支付方式則是指參保者醫(yī)療保險費用支付的方式及資金的流向。就目前來說，醫(yī)療保險的支付方式有兩種:供方支付方式和需方支付方式。醫(yī)療保險費用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫(yī)療服務得到同時，保證醫(yī)療機構的服務成本得到補償，最大程度降低醫(yī)療服務的成本。因此，醫(yī)療保險費用的支付方式受到社會各界人士的廣泛關注。

二、控制醫(yī)療保險費用的意義

1.醫(yī)療保險費用控制概述

所謂醫(yī)療保險費用控制，就是指對參保者的醫(yī)療保險費用進行合理的控制，以充分維護參保者、醫(yī)療機構以及社會保險服務機構等的利益。醫(yī)療保險費用的控制過程中，工作人員必須嚴格遵循平衡性、公平性以及科學性的特點，要堅持長期控制與重點控制相結合、自覺控制與強制控制相結合、供方控制和需方控制相結合的原則。

2.醫(yī)療保險費用控制的意義

自上個世紀以來，由于社會醫(yī)療保險服務體系的不斷完善，國家的醫(yī)療保險費用支出在國民生產(chǎn)總值中所占的比例也愈來愈大。就美國來說，其2015年醫(yī)療保險費用的支出在GDP中所占的比重已經(jīng)達到20%左右，預計到2020年這個比例會突破25%。而醫(yī)療保險費用的過快增長給各個國家的發(fā)展造成了沉重的經(jīng)濟負擔，因此成為各個國家關注的焦點之一。做好醫(yī)療保險費用的控制工作，對于社會醫(yī)療保險的生存發(fā)展意義重大。首先，醫(yī)療保險費用的控制有利于促進各個醫(yī)療服務機構提高服務效率和服務質量，促進我國醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，有利于促進資源的合理配置，降低成本，進一步縮小了各種醫(yī)療費用潛在的上升空間。同時，這也有利于處理好醫(yī)療機構、患者以及社會保險服務機構之間的關系，維護各自的利益。再次，有利于將一部降低醫(yī)療服務費用的成本，減少不必要的費用支出。最后，有利于做好預防工作，提高參保者的自我健康責任意識。同時，這對于深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也有一定的積極意義。

三、有效控制醫(yī)療保險費用的措施

與發(fā)達國家相比，我國的醫(yī)療保險起步較晚，發(fā)展也相對緩慢，醫(yī)療保險費用控制方面的工作并不完善。為了將醫(yī)療保險費用控制在合理的范圍之內(nèi)，筆者認為，我們必須從以下幾個方面著手：

1.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險費用控制的思路

首先，在醫(yī)療保險費用的控制過程中，必須堅持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進一步健全監(jiān)控體系。就當前來說，我國的醫(yī)療保險費用之所以出現(xiàn)不合理增長的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險服務的提供方存在著違規(guī)行為。其次，要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進醫(yī)療保險服務的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項政策，直接干預各種醫(yī)療保險服務行為，例如控制藥品的報銷范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過對醫(yī)療保險費用的合理控制，進一步優(yōu)化配置各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高服務質量，并最大程度上維護參保者的醫(yī)療服務需求等。

2.完善醫(yī)療保險費用的支付方式

醫(yī)療費用的支付方式會影響社會醫(yī)療保險的費用支出的具體規(guī)模，同時也會影響醫(yī)療費用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進一步降低成本、控制醫(yī)療費用時，部分醫(yī)療機構便會加強成本管理工作，以維護自身的利益。為了有效控制費用支出，醫(yī)療衛(wèi)生服務可以采用混合型的支付方式，例如綜合預付制為主和人頭付費等方式為輔的支付方式等。

3.積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系

篇6

關鍵詞 公立醫(yī)院 補償機制 醫(yī)療服務

中圖分類號：R197 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）15-0033-04

“十二五”時期是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅階段，經(jīng)過3年的改革實踐，目前我國的醫(yī)改工作已步入深水區(qū)。作為醫(yī)改3項重點工作之一的公立醫(yī)院改革遲遲未取得突破性進展，其中補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重點和難點。公立醫(yī)院補償機制即對醫(yī)療機構在提供醫(yī)療服務過程中發(fā)生的衛(wèi)生資源的耗費進行彌補和充實的方式和途徑，也是對醫(yī)療機構經(jīng)濟活動的耗費有補償作用的各種要素的有機結合[1]。一套合理科學的補償機制不僅能夠使往市場方向偏移的公立醫(yī)院回歸其公益性、福利性的特征，還有利于解決“看病貴，看病難”等社會問題。

1 當前我國公立醫(yī)院補償機制存在的問題

1.1 政府財政投入雖有所增加，但政府補助力度還是不足

如表1所示，2000年到2011年期間，政府對衛(wèi)生的支出逐年增加，由2000年的709.52萬元支出增加到2011年的7 378.95萬元，足足是2000年的10倍之多，但是這些年衛(wèi)生總費用也在不斷快速地增長，由2000年的4 586.63萬元增長到2011年的24 268.78萬元。雖然政府衛(wèi)生支出有所增加，但并不足以彌補醫(yī)院的虧損。

在政府財政支出中，雖然政府衛(wèi)生支出所占的比例逐年有所增加，但是增加的幅度很小，而且其在政府財政支出中所占的份額還是很小，到2011年才達到6.77%。

2011年，在一二三級醫(yī)院中，政府財政收入占其醫(yī)院總收入的比例分別是13.9%、9.85%、7.12%（表2）。其中一級醫(yī)院中政府補助所占比例最大是13.9%，但是這些份額都是普遍偏低的，在二三級醫(yī)院中甚至還不到10%。

從不同地區(qū)的角度看，2011年，在東西部地區(qū)財政補助與其所在地醫(yī)院總收入的比分別為11.99%，13.84%以及18.67%。在醫(yī)院總收入中，通過政府財政補助所獲得的收入還是比較少，平均不到15%。

1.2 醫(yī)療服務價格機制不合理

政府為了體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性、非營利性的特征，往往都將醫(yī)療服務價格定得偏低，低于其實際發(fā)生成本。醫(yī)療服務價格機制不合理主要體現(xiàn)為： 在醫(yī)療服務定價的過程中，公立醫(yī)院難以根據(jù)其實際醫(yī)療服務成本以及外界發(fā)生的變化，來對醫(yī)療服務的價格進行及時科學的調(diào)整，因此盡管近幾年來物價快速上漲，但醫(yī)療服務的價格卻還是一成不變，這無疑會導致公立醫(yī)院在醫(yī)療服務的虧損不斷擴大。這種不合理、不科學的醫(yī)療服務定價機制最終將迫使公立醫(yī)院為了能夠維持其正常的運行和發(fā)展，出現(xiàn)亂收費、大處方、過度醫(yī)療、過度檢查等不合理行為。

1.3 醫(yī)療保險機構補償渠道還未成熟

1.3.1 醫(yī)療保險機構支付方式體系不完善

醫(yī)療保險機構支付方式指醫(yī)療保險機構由于被保險者在醫(yī)療機構所接受的醫(yī)療服務而向該醫(yī)療機構進行醫(yī)療費用支付的方式。不同的支付方式能產(chǎn)生不同的效果。目前，醫(yī)保機構的支付方式主要有按服務項目支付、總額預付、單病種支付以及按人頭支付[2]。

按服務項目支付方式即醫(yī)保機構依據(jù)被保險者在醫(yī)療機構所接受的醫(yī)療服務項目價格及數(shù)量對該醫(yī)療機構進行支付的途徑。這種支付方式比較簡易，執(zhí)行起來也比較方便。但是，其容易導致“過分檢查”、“大處方”等不規(guī)范現(xiàn)象的發(fā)生，加重衛(wèi)生資源的浪費，而且也不利于醫(yī)療服務質量的提高。

總額預付方式就是指醫(yī)保機構根據(jù)醫(yī)療機構的規(guī)模、等級、所處地區(qū)情況等，確定對該醫(yī)療機構當年的預付總額，并且在年末的時候，不論醫(yī)療機構提供服務的質量和數(shù)量如何，都按照之前的金額支付給醫(yī)療機構，超支不補。這種支付方式最大的好處就是能有效控制醫(yī)療費用的上漲。但是它可能會促使醫(yī)療機構為減少費用支出而降低醫(yī)療服務的質量，甚至可能會出現(xiàn)醫(yī)療機構不愿提供醫(yī)療服務的現(xiàn)象。

單病種支付方式是一種根據(jù)年齡、性別等因素來對疾病進行分類，然后根據(jù)臨床經(jīng)驗推算出每個病種平均所需的醫(yī)療費用，并將這個數(shù)額指定為該病種的支付標準。這種支付方式有利于醫(yī)療費用的控制，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。但是，由于各種因素的影響，如物價的變化，這種支付方式要真正實施起來還存在一定難度。

按人頭支付方式是指在一定時期內(nèi)，根據(jù)在該醫(yī)療機構進行治療的參保者的數(shù)目而對醫(yī)療機構支付一定數(shù)額的費用，在此期間內(nèi)，該醫(yī)療機構有義務提高協(xié)議好的一切醫(yī)療服務，并且不能以任何借口要求再收費。這種支付方式能有效提高醫(yī)院的積極性，鼓勵醫(yī)院提高更多的醫(yī)療服務。但是為了能夠有效地對成本進行控制，獲取更多的利潤，醫(yī)療機構可能會降低醫(yī)療服務的質量。

以上各類支付方式都各有優(yōu)劣，如何選擇恰當?shù)闹Ц斗绞饺栽谔剿髦小?/p>

1.3.2 醫(yī)療保險機構的談判機制及費用控制效果不佳

醫(yī)保機構是醫(yī)療服務提供者醫(yī)療機構與醫(yī)療服務接受者之間的橋梁。政府希望通過醫(yī)保機構來對已經(jīng)失靈的醫(yī)療市場進行有效調(diào)控。醫(yī)保機構作為醫(yī)療機構與患者之間的紐帶，有責任維護患者的利益。但是在現(xiàn)行醫(yī)保體系中，缺少一個行之有效的能夠與醫(yī)療機構進行制約抗衡的談判機制。由于醫(yī)患之間信息的強烈不對稱，導致過度檢查、“大處方”、“看病難，看病貴”等現(xiàn)象層出不窮。醫(yī)保機構并沒有起到對醫(yī)療服務進行有效購買以及對醫(yī)療機構行為進行約束的作用。在對醫(yī)療服務進行費用支付的同時，也沒能有效引導醫(yī)療機構對醫(yī)療費用成本進行科學合理的控制。

1.4 補償機制的監(jiān)管體系不健全

我國公立醫(yī)院的補償機制實質上就是在政府主導的前提下，提供一定數(shù)量的金額給公立醫(yī)院來維持醫(yī)院的正常運行和發(fā)展，從而保障公立醫(yī)院的公益性，減輕患者的醫(yī)療負擔。但是政府對于如何能夠有效保障投入的資金能夠以合適的方法用在適當?shù)牡胤?，以及如何科學地提高投入資金的使用效率缺乏深刻詳細的研究。

目前，我國公立醫(yī)院補償機制的監(jiān)管體系中缺乏一個科學有效的資金投入監(jiān)管機制來監(jiān)督和管理投入資金的使用情況，導致補償資金使用效率普遍不高、使用效果不佳[3]。對公立醫(yī)院補償資金的監(jiān)管是確保公立醫(yī)院補償機制能夠有效實施的一個重要措施。

2 對公立醫(yī)院補償機制改革的建議

2.1 明確政府的主導地位，加大政府補償力度

目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系還不成熟，大多數(shù)公立醫(yī)院在政府補助數(shù)額不足以維持其生存和發(fā)展的情況下出現(xiàn)了一些趨利，導致患者醫(yī)療負擔不斷加重，出現(xiàn)“看病難，看病貴”等問題。因此政府的強制介入顯得尤為重要。在公立醫(yī)院補償機制體系中，政府應該發(fā)揮其主導作用，加大對公立醫(yī)院補償?shù)牧Χ?，運用其經(jīng)濟手段對公立醫(yī)院行為進行有效地引導和規(guī)范。

近年來政府對衛(wèi)生事業(yè)方面支出有所增加，但這并沒有明顯地緩解患者的負擔，公立醫(yī)院入不敷出的局面還普遍存在。因此，政府應該在加大對公立醫(yī)院補償力度的同時，注重投入方式的有效性，在對醫(yī)療機構進行補助的同時，對患者也予以適當補助。這種兼顧供需雙方的補助模式通過引入第三方——醫(yī)療保險機構來對公立醫(yī)院提供的服務進行買單，不僅可以大大減少醫(yī)院的費用支出，而且還可以減輕患者的醫(yī)療負擔。

2.2 健全公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格體系

近年來，由于我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格機制的不合理，醫(yī)院工作人員的勞動質量高低以及能力大小等都未完全體現(xiàn)出來，導致醫(yī)務工作人員工作的積極性不高，醫(yī)療服務質量不高。因此，健全公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格機制刻不容緩。

首先，應該取消政府對醫(yī)院醫(yī)療服務實行統(tǒng)一定價的政策。政府可以統(tǒng)一規(guī)定一個醫(yī)療服務價格的上限，然后再由醫(yī)療機構來決定其具體實施的醫(yī)療服務的價格。

其次，在對醫(yī)療服務進行定價時，相關部門應該制定統(tǒng)一的定價細則、成本核算方法，要求各醫(yī)療機構對醫(yī)療服務成本進行較科學合理的核算，并采取相同的定價細則和成本核算方法[4]。另外，在考慮醫(yī)療服務成本的基礎上，加大技術勞務服務在醫(yī)療服務價格中所占的比例。將醫(yī)療服務質量高低、醫(yī)務人員工作能力等均體現(xiàn)在醫(yī)療服務的價格上，如提高手術費的醫(yī)療服務價格。

最后，需根據(jù)外界的變化，如物價變化，隨時適當?shù)卣{(diào)整醫(yī)療服務價格。

2.3 盡快完善醫(yī)療保險機構補償渠道

2.3.1 完善醫(yī)療保險機構補償方式體系

不同的醫(yī)保支付方式有其獨特的優(yōu)勢，但同時也存在一定的缺陷。比如說按服務項目支付方式在實際操作過程中比較簡單、方便。但是它會加劇衛(wèi)生資源的浪費，不利于醫(yī)療費用的控制。而單病種支付方式雖然能夠有效控制醫(yī)療費用的增長，但是操作起來的難度過大。因此可以采取幾種不同支付方式相結合的復合式支付方式。如以按服務項目支付方式為主，總額預付方式為輔相結合的復合式支付方式就能夠有效地彌補按服務項目支付方式的缺點，有效控制醫(yī)療費用的上漲，避免過度檢查、過度醫(yī)療等現(xiàn)象[5]。完善醫(yī)保機構補償方式體系不僅能夠對過分增長的醫(yī)療費用進行控制，還能夠促使醫(yī)療機構提高其運行效率，提高醫(yī)療服務的質量，規(guī)范醫(yī)療機構的行為，使患者得到高質量的服務，提高患者的滿意度。

2.3.2 提高醫(yī)保機構的談判及費用控制效果

通過醫(yī)保機構對醫(yī)院費用進行補償?shù)姆绞?，不僅能夠對醫(yī)療服務的供方進行補助，也能夠有效減輕患者的醫(yī)療負擔。醫(yī)保機構需代表廣大患者跟醫(yī)療機構進行談判協(xié)商，要求醫(yī)療機構必須向患者提供必要的醫(yī)療服務的同時也要保證醫(yī)療服務的質量，并對醫(yī)療費用的快速增長進行有效控制。作為醫(yī)療服務的購買者，醫(yī)療機構能夠打破當前醫(yī)患之間信息不對等的狀況，平衡醫(yī)患之間不對等的情況；能夠制約醫(yī)療機構的行為，引導醫(yī)療機構正常的發(fā)展。通過在各個醫(yī)療機構之間引入競爭，醫(yī)保機構還能推動醫(yī)療機構運行效率及效果的提高。

2.4 加強對公立醫(yī)院補償機制的監(jiān)測

政府作為公立醫(yī)院補償機制資金的提供者和保障者，應該對投入到公立醫(yī)院中的金額的使用過程及使用效益進行有效地監(jiān)督和評價，對公立醫(yī)院資金進行科學的監(jiān)管，重視對醫(yī)院資金流入流出的監(jiān)督管理，保障醫(yī)院資金的合理有效利用。在補償機制的監(jiān)管體系中，可以考慮推行績效考核的激勵性補償方式。通過對公立醫(yī)院投入資金運行效率等方面的綜合考察評價來對公立醫(yī)院進行相應的補償方式，不僅可以對公立醫(yī)院起到激勵的作用，同時也是一種行之有效的對公立醫(yī)院進行監(jiān)督管理的方式。

參考文獻

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[3] 陳瑤， 朱曉麗， 肖龍華. 我國公立醫(yī)院財政補償機制理論與現(xiàn)狀分析[J]. 醫(yī)學與社會， 2010， 23（12）： 36-39.

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篇7

關鍵詞：支付方式；住院費用；費用構成比；平均住院日

中圖分類號：F27 文獻標識碼：A

原標題：不同支付方式對陜西省某三甲綜合醫(yī)院腦卒中住院患者費用的影響

收錄日期：2016年8月19日

近年來，我國腦卒中發(fā)病情況嚴峻，呈現(xiàn)出高發(fā)病、高復發(fā)、高致殘、高致死率的特點，已成為國民死因的第一位。積極開展群防群治，已成為當前刻不容緩的重大任務。隨著新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險的普及，腦卒中患者住院治療人數(shù)及費用有不斷增加的趨勢，現(xiàn)對陜西省某三甲綜合醫(yī)院2013～2015年不同支付方式下腦卒中住院患者人口學特征、住院費用及構成、平均住院日進行回顧性統(tǒng)計分析，以期對合理控費提供有效數(shù)據(jù)，對腦卒中防治工作提供一些參考。

一、資料來源與方法

（一）資料來源。資料來源于陜西省某三甲綜合醫(yī)院2013～2015年住院患者病案首頁信息，剔除住院費用低于100元及因醫(yī)患糾紛等異常因素造成的超長住院日病例；病案統(tǒng)計資料遵循2012年新版病案首頁要求及國際疾病分類ICD-10標準，以出院第一診斷為依據(jù)進行分類統(tǒng)計，符合：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血（I60）；2、腦出血（I61）；3、腦梗死（I63）：4、未分類腦卒中（I64），共選取有效病例15，508例。日常數(shù)據(jù)質控嚴格，資料真實、完整可靠。

調(diào)查主要內(nèi)容包括不同支付方式下腦卒中患者的：（1）性別、年齡情況；（2）住院天數(shù)；（3）住院費用及構成。費用構成為床位費、藥費、診療檢查費、手術材料費、護理費等；支付方式分為公費、城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、自費及其他。

（二）研究方法。采用SPSS22.0軟件，對不同支付方式腦卒中住院患者的性別、年齡、次均費用及費用構成進行統(tǒng)計分析。樣本均數(shù)比較采用方差分析，以P

二、結果

（一）不同支付方式住院患者的性別結構存在差異。城鎮(zhèn)居民住院患者中，女性明顯多于男性；新農(nóng)合住院患者中性別差異不明顯但男性有增長趨勢，其余幾種支付方式均男性多于女性，公費醫(yī)療尤為突出，如表1所示。（表1）

（二）不同支付方式住院患者的年齡結構存在差異。腦卒中住院患者年齡大于60歲者占74.47%，公費住院患者最高占98.38%，職工醫(yī)保次之；新農(nóng)合患者則最少，不足55%，如表2所示。（表2）

（三）不同支付方式住院患者均次醫(yī)療費用及平均住院日存在差異。腦卒中住院患者次均費用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低，公費醫(yī)療最高，兩者相差1.46倍；平均住院日公費醫(yī)療最高，超過13天，居民醫(yī)保最低僅11天。經(jīng)方差分析，公費醫(yī)療與新合療、職工及居民醫(yī)保住院次均費用及平均住院日的差異均具有統(tǒng)計學意義；2015年，新合療患者費用增長較快，與職工及居民醫(yī)保間費用差異有統(tǒng)計學意義；自費患者平均住院日下降幅度較大，與公費醫(yī)療住院日差異有統(tǒng)計學意義。（表3、表4）

（四）不同支付方式住院患者費用構成存在差異。醫(yī)療費用中藥占比最高，達50%以上，其次是檢查費和治療費。各支付方式中，公費醫(yī)療次均費用最高，藥占比達67.10%，是職工醫(yī)保的1.75倍，床位費占比明顯偏高而手術費及醫(yī)材費占比明顯較低，經(jīng)方差分析，與其余各支付方式差異均具有統(tǒng)計學意義；新合療患者手術費較高，經(jīng)方差分析，與各支付方式（除其他）均有顯著性差異。（表5、表6）

三、討論及建議

（一）不同支付方式下腦卒中住院患者的性別及年齡結構存在差異。新農(nóng)合住院患者中青年（≤59歲）比例較高，性別結構較為均衡但男性有增長趨勢，可能與男性的生活方式、工作環(huán)境、勞動強度及醫(yī)療保健措施等有關；城鎮(zhèn)居民中女性患者明顯多于男性，與2009年開始，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在全省全面覆蓋，女性參保率不斷提高有關，也與連續(xù)參保滿兩年后報銷比例的提高有關。

（二）不同支付方式住院費用均有不同程度的增長。腦卒中出院患者次均費用呈上升趨勢，公費醫(yī)療持續(xù)居高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保近兩年來最低，但漲幅均相對穩(wěn)定，說明這兩種醫(yī)療保險在控制醫(yī)療費用的管理成熟有效；新農(nóng)合次均費用三年來持續(xù)增長且漲幅明顯，手術費和醫(yī)材費占比較高，這與陜西省實行分級診療，來院的新農(nóng)合患者絕大多數(shù)為急危重癥有關，也可能與其就醫(yī)不及時或者對醫(yī)療知識缺乏，不及時選擇大醫(yī)院就診導致病情延誤有關。

（三）不同支付方式住院費用中主要為藥品費。腦卒中住院費用中藥占比達50%以上，這可能與我國缺乏科學的腦卒中診療規(guī)范和治療指南、在臨床上存在過渡依賴藥物治療的現(xiàn)象有關，并且因這類病患多數(shù)合并有高血壓、糖尿病及心血管疾病等基礎疾病，也在一定程度上增加了相應的醫(yī)療費用。公費醫(yī)療藥占比高達67%，這種帶有福利性質的醫(yī)療保障未真正體現(xiàn)按人頭付費的實質，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象較為嚴重。費用構成不合理，藥占比過高，技術性占比過低，治療費僅為8.72%，一定程度上體現(xiàn)了技術服務的價值認可度嚴重不足，這與國內(nèi)其他研究一致。

（四）不同支付方式平均住院日均有不同程度的降低。其中自費住院患者在降低平均住院日及醫(yī)療費用方面的主動性較強，且入院前門診檢查及康復期轉診的實施可能性較大，平均住院日降低較為顯著，2015年較2013年降低了2.8天，但這部分患者缺少付費第三方的監(jiān)督，在醫(yī)療費用的控制方面比較困難。采取有效措施縮短住院天數(shù)，在優(yōu)化醫(yī)療管理環(huán)節(jié)、提高醫(yī)療服務質量上下大功夫，使衛(wèi)生資源得以合理利用的同時大大減輕患者的經(jīng)濟及心理負擔，產(chǎn)生較好的社會經(jīng)濟效益。

綜合所述，衛(wèi)生行政管理部門和各級醫(yī)療機構應針對不同人群，積極探索，制定籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的支付標準及方式，降低住院患者的自付金額比例，縮小不同支付方式住院費用差異；要特別關注藥品費用和平均住院日的管控，完善臨床路徑，制定科學的腦卒中診療規(guī)范及指南，合理有效地利用醫(yī)療資源；加強醫(yī)保宣傳，提高醫(yī)保覆蓋率，惠及更多的腦卒中病患；加大腦卒中防治相關知識的宣教及預防投入，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的腦卒中篩查與防治網(wǎng)絡體系，尤其是老年男性的一級預防，有效防控腦卒中的發(fā)生和發(fā)展，減少住院費用，減輕醫(yī)?；鹬С?。

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篇8

關鍵詞：醫(yī)療保險 支付制度 改革

在我國全民醫(yī)保的大背景下，醫(yī)療保險支付制度在醫(yī)療保險制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上決定了醫(yī)療保險制度的效果，為了使全國人民能夠更好的享有全民醫(yī)保帶來的利益，相關部門需要進一步完善我國的醫(yī)療保險支付制度。

一、完善醫(yī)院支付制度的配套改革

1、實行不同組合的混合支付方式

實行不同組合的混合支付方式是現(xiàn)階段醫(yī)保制度進一步完善的重要舉措，醫(yī)院應該設計多種形式的付費機制，控制醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)生的診治行為，不斷提高醫(yī)療服務質量和醫(yī)保服務質量。醫(yī)院實行多種組合的混合支付方式可以有效的解決傳統(tǒng)醫(yī)療支付形式的弊端，按照病種付費診斷升級，而且很可能會誘導病人重復住院，或者出現(xiàn)分解收費等問題；而實行總額預付制度，如果過分考慮節(jié)約，可能會導致醫(yī)患矛盾；此外，這一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和長處。如果醫(yī)院的醫(yī)療管理等措施沒有及時跟進，可能會導致人為限制處方金額，不執(zhí)行出院標準，病人尚未穩(wěn)定便安排病人出院，推諉疑難重癥患者等問題的發(fā)生。

2、嚴格控制醫(yī)療費用

通常情況下，醫(yī)保部門只可以對參保者正常規(guī)定范圍內(nèi)的費用進行控制，但是為了保證我國集料保險制度的進一步完善，衛(wèi)生部門應該進一步加強對非醫(yī)保人群以及診療項目、目錄外用藥、檢查費用的控制，嚴格控制我國國內(nèi)過快上升的醫(yī)療費用。

3、調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療資源配置結構

首先，嚴格控制各級政府舉辦的國有公立醫(yī)院的存量資源，控制其數(shù)量、規(guī)模、裝修標準以及設備購置等，對于區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，應該注重引入社會資本，并嚴格控制規(guī)模。

其次，進一步縮短過長的醫(yī)院戰(zhàn)線，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合，調(diào)整現(xiàn)在的不合理城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置方式，在充分保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務的基礎之上，不斷調(diào)整現(xiàn)行的醫(yī)療機構服務結構和存量資源。

最后，進一步加強對特殊醫(yī)療服務的宏觀調(diào)控。相關部門應該嚴格按照國家政策規(guī)定利用有限的優(yōu)質醫(yī)療資源，在向高端人群提供各種高級設施和醫(yī)療服務時獲取的收入，應該適當提取一部分用于貧困人群的醫(yī)療費用減免。此外，應該注意限制醫(yī)院內(nèi)部高級病房和病床的比例，限制醫(yī)院內(nèi)部實施“特需醫(yī)療”的資金使用，掌控好我國優(yōu)質醫(yī)療資源的使用比例和使用方向，對于全國大部分醫(yī)院而言，只能用于提供重急危癥的住院診治；對于一些高級病房或者“院中院”應該使其從各大公立醫(yī)院中剝離出去，并且實行獨立核算，自主經(jīng)營，規(guī)范其收費行為。

4、加強行業(yè)管理

醫(yī)院加強行業(yè)管理一方面需要進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，以及各項技術規(guī)范標準和操作規(guī)程；另一方面應該建立職業(yè)規(guī)范、日常監(jiān)管、技術準入、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊邫嘁姹Ｕ?、醫(yī)療費用定期信息等基本的監(jiān)管制度。通過各部門之間的相互協(xié)作，確保我國醫(yī)療保險制度的有效貫徹落實。

二、健全醫(yī)療保險費用支付制度

醫(yī)療保險費用支付制度是一種醫(yī)院保險經(jīng)紀補償制度，也是醫(yī)療保險方對醫(yī)院以及醫(yī)生提供醫(yī)療服務時消耗的，以及對被保險人在接受醫(yī)療服務時產(chǎn)生的醫(yī)療費用，并分別給以補償?shù)慕?jīng)濟活動或者制度的總稱。相關部門要進一步完善醫(yī)療保險費用支付制度需要注意以下三方面內(nèi)容。

首先，由于醫(yī)療保險費用支付制度是醫(yī)保職能最終實現(xiàn)的基本途徑，是醫(yī)保體系中最重要的環(huán)節(jié)，相關部門必須加以重視。醫(yī)療保險費用支付制度的重要性還體現(xiàn)在，直接影響到醫(yī)?；鸬牧髁浚挥绊懙焦┬桦p方的行為；是進一步深化醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的著力點。進一步完善醫(yī)療保險費用支付制度需要客服現(xiàn)行支付制度中存在的諸多弊端，諸如支付與結算方式不嚴謹，醫(yī)院內(nèi)部靜態(tài)管理的定額支付，嚴重滯后于醫(yī)用衛(wèi)生材料的變動成本變化，缺少適時的調(diào)整機制；還有很多醫(yī)院內(nèi)部為了彌補結算不合理，定額標準較低帶來的各種損失，而實施“掛床住院”“分解住院”“推諉重癥患者”“降低入院標準”等，并且還有很多醫(yī)生給病人使用療效欠佳的藥物。

其次，建立系統(tǒng)的支付制度，完善的醫(yī)保支付制度應該建立系統(tǒng)的醫(yī)療費用支付制度，并包含支付范圍、支付標準、支付原則、結算、談判、財務以及監(jiān)管與風險控制等系列制度機制和規(guī)定。在實際的醫(yī)療保險支付制度實施工程中，應該明確支付的主客體以及支付范圍，選擇合適的支付策略和支付時機，科學確定醫(yī)療支付的方式和標準；進一步建立和使用多種不同地支付手段，并實行有效地內(nèi)部監(jiān)督管理。

最后，完善醫(yī)療保險現(xiàn)行的費用支付制度需要進一步健全支付制度的原則，其一，建立醫(yī)保制度對費用上漲到有效控制和預警機制，醫(yī)療服務、藥品的價格談判協(xié)商機制，費用風險分擔機制，醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)機制等。其二，應該進一步加強管理，對于支付方式中的不足，進一步明確監(jiān)管的重點，在加強費用控制的基礎上，一方面要強化控制醫(yī)療質量，另一方面需要制定參與基本醫(yī)療服務的價格標準。其三，相關部門應該確?；踞t(yī)療服務價格的可控性和穩(wěn)定性，摒棄在把醫(yī)療服務作為牟利手段的行為，嚴格自我約束和自律機制，逐漸建立基本醫(yī)療服務的穩(wěn)定經(jīng)費保障機制。

三、結語

我國醫(yī)療保險支付制度在醫(yī)療保險制度中占有重要作用，并居于主導地位，支付制度的合理性，有利于推動我國醫(yī)療機構、醫(yī)療保險以及藥品生產(chǎn)流通體制的改革，有利于維護人們的利益。

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篇9

學者們對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方面的研究大多基于某一方面。本文將從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取得的成效，運行過程中面臨的困境以及今后的政策取向進行系統(tǒng)全面的研究，以期為我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革提供借鑒。

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取得的成效

1．1參保人員“看病難”、“看病貴”問題得到了一定緩解。

基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫(yī)療保險費用結算辦法等一系列的治理措施都加強了對醫(yī)療服務供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務。另外，醫(yī)療保險制度改革的完善，也促進了參保人員就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀的轉變。據(jù)統(tǒng)計，1990年～1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費用年增長率分別達到25．0%和23．7%，2001年至2009年則分別降低為9%和5%(2010年的門診費用和住院費用的增長率有所提高，分別約為13%和11%)，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的措施初步抑制了醫(yī)療費用不合理的增長。2003年和2008年兩次國家衛(wèi)生服務調(diào)查情況就能體現(xiàn)出城市居民就診率和住院率均有明顯提高。2003年城市居民就診率和住院率分別為11．81%和4．24%，到2008年相應數(shù)據(jù)分別變?yōu)?2．72%和7．08%。從本世紀以來，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健負擔支出占消費性支出的比例穩(wěn)定在7%左右。

1．2推動了醫(yī)療服務領域的競爭和健康發(fā)展。

由于政府鼓勵在醫(yī)療衛(wèi)生領域開展競爭，一些有實力的民間經(jīng)濟力量開始廣泛介入，醫(yī)療服務領域的供給能力不斷全面提高，醫(yī)院數(shù)量從1998年的16678個增加到2010年的20918個，其中民營醫(yī)院從2005年的3220個增加到2010年的7068個。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長，每千人口醫(yī)生數(shù)和每千人口醫(yī)療機構衛(wèi)生床位數(shù)，1998年數(shù)據(jù)分別為2．25和1．49，到2010年則分別變?yōu)?．56和1．79，使廣大居民在看病時有了更多的選擇。特別是民營醫(yī)療機構不斷涌現(xiàn)，推動了醫(yī)療服務領域的競爭，醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員素質的不斷提高，促進了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

1．3醫(yī)療費用分擔機制得到確立。

基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，這一點體現(xiàn)出了國家社會保險的強制特征和權力與義務的統(tǒng)一。這樣不僅擴大了醫(yī)療保險資金的來源，還明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。制度設計之初規(guī)定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準:用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。目前職工繳費基本上控制在2%，而單位繳費比例一般在6%～11%之間。

1．4城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成。

有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的同時，在稅前提取工資總額的4%作為補充醫(yī)療保險基金，由企業(yè)自行掌握，解決那些基本醫(yī)療保險解決不了的費用支付。為切實幫助城鎮(zhèn)非就業(yè)居民解決醫(yī)療保障問題，我國從2007年開始進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險采取家庭繳費與政府補助相結合的籌資方式。截至2010年底，參保居民達19528萬人，財政補助標準達120元/人。經(jīng)過多年的改革實踐，尤其是近幾年來的發(fā)展，在城鎮(zhèn)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，多種形式的補充醫(yī)療保險(如商業(yè)健康保險、公務員補充醫(yī)療保險等)為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。到2010年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)23735萬人，其中，參保職工17791萬人，參保退休人員5944萬人。統(tǒng)籌基金收入3955．4億元，統(tǒng)籌基金支出3538．1億元，累計結余4741．2億元。

2城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度性困境

2．1統(tǒng)籌層次低，抗風險能力差

統(tǒng)籌層次的高低決定了醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰?。從理論上講，統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎矟芰驮綇?，統(tǒng)籌層次越低，保障共濟能力就越差。同時，統(tǒng)籌層次的高低還體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的公平程度、管理水平以及制度發(fā)展水平。所以，在管理經(jīng)辦能力足以支持的情況下，一個國家的社會保障資金的統(tǒng)籌層次應當盡可能地提高，以實現(xiàn)國家層級的統(tǒng)收統(tǒng)支為終極目標。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險共有2600多個統(tǒng)籌單位，少數(shù)已經(jīng)實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，但大多還是區(qū)縣這樣一個較低的統(tǒng)籌層次上的分割。近年來醫(yī)療保險制度在不斷的深化，過去采用的劃地為牢、條塊分割的過低統(tǒng)籌層次所帶來的矛盾和問題也日益顯現(xiàn)和突出。以湖南省長沙市為例，該市于2000年4月開始實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，在醫(yī)療保險管理上，是以市(市直)、縣、區(qū)為單位分別進行統(tǒng)籌的，即市醫(yī)保中心負責市屬以上單位的醫(yī)保工作，各區(qū)醫(yī)保中心負責本區(qū)區(qū)屬以下單位的醫(yī)保工作，各縣醫(yī)保中心負責本縣區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保工作。這種條塊分割的醫(yī)療保險管理模式帶來的問題和矛盾主要有:一是醫(yī)?？偭啃?，共濟能力及抗風險能力差。從大數(shù)原則來講，參保人員越多，基金的抗風險能力就越強。由于縣級統(tǒng)籌參保人員少，基金總量自然就小，不利于通過社會互濟來分散風險;二是基金結余難以調(diào)控，資金使用率低。由于統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌單位為了維持基金的收支平衡，在補償水平上只能采取“就低不就高”的措施，結果是基金結余過多。2009年長沙市一些縣基金結余占當年基金收入的40%。三是市、縣、區(qū)待遇標準存在差異，同城不同待遇現(xiàn)象突出，容易引發(fā)社會矛盾。如醫(yī)療費報銷起付標準(門檻費)和最高支付限額(封頂線)各有高低。以二級醫(yī)院為例，各區(qū)起付標準要比市直高30～50元，最高支付限額比市直低20000元～40000元。各縣的起付標準雖然略低于市直，但最高支付限額要比市直低30000元～50000元。四是催生了大量的異地就醫(yī)需求，異地就醫(yī)報銷及轉移接續(xù)困難，尤以進城務工農(nóng)民最為突出。在定點醫(yī)院的選擇上，區(qū)、縣為了維護自身利益，定點重點放在了區(qū)、縣屬醫(yī)院，從而形成了市直參保職工不論居住在哪個區(qū)，市區(qū)內(nèi)所有二級以上醫(yī)院都可以就醫(yī)，而區(qū)屬參保職工除在本區(qū)內(nèi)有限的幾家醫(yī)院就醫(yī)外，到市內(nèi)較大型醫(yī)院就醫(yī)則按異地轉院處理，報銷比例也隨之降低，加重了參保人員的個人負擔。各縣也存在這一問題。另外，由于醫(yī)療保險管理上的條塊分割，市、縣、區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一，給勞動力在市、縣、區(qū)之間的流動和醫(yī)保關系的轉移、接續(xù)帶來了困難

2．2單一支付方式難于有效控制道德風險。

醫(yī)療保險抵御風險和分擔的功能主要是通過醫(yī)療保險費用的支付來實現(xiàn)的。支付制度在醫(yī)療保險制度中占據(jù)主導地位且具有重要的杠桿作用，它決定了醫(yī)療保險在醫(yī)療服務的醫(yī)療衛(wèi)生費用支付方、需求方、供給方的政策導向關系。支付方式的優(yōu)劣決定了醫(yī)療費用的增長是否控制在合理的范圍內(nèi)，同時還可以促進醫(yī)療保險與醫(yī)療服務健康協(xié)調(diào)地發(fā)展，激發(fā)定點醫(yī)療機構提高服務效率。目前國際上常用的醫(yī)療費用支付方式有預付制和后付制兩大類。前者主要包括總額預算制、按病種付費和按人頭付費;后者主要包括按服務項目付費。我國包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在內(nèi)的其它社會醫(yī)療保險支付方式采用的是后付制———按服務項目收費，這是醫(yī)療保險最傳統(tǒng)，也是運用最廣泛的一種費用支付方式。社保機構在參?；颊哚t(yī)療服務發(fā)生后，根據(jù)服務發(fā)生的數(shù)量和支付標準進行支付。后付制的特點是事后對醫(yī)療費用賬單進行審核。這一支付方式對社保機構來講，操作起來比較方便，給病人較大的選擇空間，服務要求容易得到滿足。在該支付方式下，醫(yī)院收入與提供的服務量相關，能夠計量醫(yī)療服務的實際費用，在項目價格合理確定的情況下，能比較完全地對醫(yī)療服務提供者給予補償，有利于調(diào)動服務提供者的積極性;同時，患者能夠獲得各種醫(yī)療服務的機會。按服務項目付費的弊端體現(xiàn)在，為醫(yī)院及醫(yī)生們提供了更多利用過度醫(yī)療賺錢的好機會。由于醫(yī)療服務是一種專家服務，患者在就診過程中對自己究竟需要多少醫(yī)療服務至少是部分未知，加之醫(yī)生的收入與其提供的醫(yī)療服務有關，在經(jīng)濟利益的驅動下，醫(yī)方往往選擇小病大治，增加不必要的檢查和治療，增加收費式的項目，最后造成醫(yī)療費用居高不下，加重了患者看病負擔，也浪費了醫(yī)保資金。除此之外，按項目付費且易誘發(fā)醫(yī)院發(fā)展高、精、尖醫(yī)學科學技術，忽視常見多發(fā)病的防治工作。醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時只需要承擔部分費用，在心理上本身就產(chǎn)生一種“免費”效應，加之城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在統(tǒng)籌階段實行的是自負率累退制，費用越高，自負率就越低，目的是為了減輕醫(yī)療費用高的患者的負擔，造成的結果使“免費”效應更強烈。要防范或降低醫(yī)療機構和患者的道德風險，制度設計上必須改變醫(yī)療費用的補償方式。

2．3個人賬戶設置不合理，不利于共濟作用的充分發(fā)揮。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度采取的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的模式，即“統(tǒng)賬結合”模式。這種模式主要是借鑒德國和新加坡的做法，被認為是一種符合東方文化環(huán)境的模式。在改革實踐中統(tǒng)賬結合模式又形成了“通道式”和“板塊式”兩種典型形式?！巴ǖ朗健边\行方式是，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人賬戶支付;個人賬戶用完后，由個人自付統(tǒng)籌起付標準內(nèi)的費用;累計醫(yī)療費超過起付標準，進入統(tǒng)籌，按“三段累進制”報銷，累計費用越多，報銷比例越大。超過基本醫(yī)療最高支付限額的費用，由大病補充醫(yī)療保險基金報銷。但目前采用較多的是還是板塊式模式。即個人賬戶管門診，社會統(tǒng)籌管住院。至于籌資比例及個人賬戶資金的分配，各地的做法不一。從目前各地實施情況來看，個人繳費的比例為職工工資的2．0%，且全部劃入個人賬戶。單位繳費比例一般為職工工資的6%～10%之間，單位繳費中劃入個人的比例一般在單位繳費的30．0%上下略有浮動。具體到每個人的賬戶如何記賬，各地一般都是劃出幾個年齡段分別確定不同的記賬比例，年齡段越高記入比例越高，退休人員雖沒有個人繳費，但記賬比例最高。設計“統(tǒng)賬結合”模式的初衷是兼顧新老制度的平穩(wěn)銜接。設立個人賬戶以對應原來的門診報銷待遇，以避免人員產(chǎn)生較大心理落差，并且希望把個人的醫(yī)療費用意識和自我保障責任以個人醫(yī)療賬戶的形式與社會責任結合起來，使之既保障職工基本醫(yī)療，又能有效制約浪費;既保證當前的醫(yī)療費用支出，又有利于今后醫(yī)療保險基金的積累。作為一種制度創(chuàng)新，“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險制度是要探索這樣一種積累的途徑:通過個人賬戶的積累機制，有效控制醫(yī)療費用的過快增長，為長期制度運行和老齡化社會的到來儲備足夠的醫(yī)療保險基金。實踐中，統(tǒng)賬結合模式所設計的個人賬戶功能多未得到有效體現(xiàn)，反而暴露出種種弊端:

2．3．1個人賬戶對醫(yī)療費用的控制作用非常有限。

制度設計之初，認為醫(yī)療個人賬戶的個人所有和承擔的支付責任使得人們有動力約束自己的醫(yī)療消費行為。個人對醫(yī)療消費行為的約束具體包括:減少不必要的門診費用，更多地到費用較低的低等級醫(yī)院或社區(qū)診所就診，減少不必要的藥品需求，盡量縮短住院天數(shù)等。改革初期，個人賬戶確實對醫(yī)療費用的增長起到一定的約束作用。但也有數(shù)據(jù)表明，后期個人賬戶對醫(yī)療費用的控制作用比較有限。醫(yī)療費用發(fā)生過程中主要涉及兩個不同利益主體:一是患者，二是醫(yī)院和醫(yī)生。信息上的不對稱使得供方(醫(yī)生)對于醫(yī)療費用的發(fā)生(包括用什么藥等)有很大的作用力。換言之，影響醫(yī)療費用支出的主要在于供方(醫(yī)院和醫(yī)生)。加之個人賬戶中的部分資金是由統(tǒng)籌基金劃入的，存在刺激參保者進一步消費的現(xiàn)象。特別對實行“通道式統(tǒng)賬結合”模式的城市來說，由于個人在門診只需負擔相應的起付費用后，就可以享受統(tǒng)籌，而當這些自付費用不足以成為個人負擔時，人們反而希望快點花完個人賬戶的錢，以盡快進入統(tǒng)籌支付階段。

2．3．2與統(tǒng)籌基金規(guī)模小、保障水平有限形成反差的是個人賬戶資金沉淀多、利用率低，增值能力差。

從1999～2009年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余情況來看。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余中，個人賬戶部分占到整個基金的35%以上。1999年末我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶積累結余21億，人均結余102元;2003年末相應數(shù)據(jù)分別變?yōu)?91億元和267元。2009年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結余4741億元。其中，個人賬戶結余1734億元，占整個醫(yī)保基金結余的37%，但人均結余僅為730元，也難以應對疾病風險。個人賬戶資金結余過多主要是年輕參保者個人賬戶中的錢花不出去(而對年老者來說不夠用);其次就是作為“地方性糧票”的醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶艿搅讼拗?。除了不能異地使用外，就是在本地使用也只能局限于定點醫(yī)院和定點藥店。醫(yī)療保險個人賬戶因無法互濟而不能有效化解參保人之間的醫(yī)療風險，其效率大為降低，而且個人賬戶沉淀資金只能按照銀行所規(guī)定的利率計息，增值能力大打折扣。個人賬戶積累的同時，減弱了統(tǒng)籌基金代際轉移的能力，使得統(tǒng)籌基金當前的支付能力下降，降低了整個醫(yī)療保險基金的使用效率。

2．3．3個人賬戶增加了醫(yī)保部門的管理成本。

個人賬戶的管理除了一些基礎投入，如計算機和網(wǎng)絡設備投入、日常維護投入等，還要管理諸如個人賬戶的劃入、查詢、掛失、換卡等日常事務，以及對“兩定”(定點醫(yī)院和定點藥店)的管理。在醫(yī)保部門管理人員有限情況下，其結果可想而知。

3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的對策建議

3．1完善地市級統(tǒng)籌，提升制度的公平性。

3．1．1積極探索地市級統(tǒng)籌模式。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險地市級統(tǒng)籌采取怎樣的模式，關乎統(tǒng)籌層次提高后的效率與公平問題。從國際社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次演變軌跡及發(fā)展趨勢來看，提升統(tǒng)籌模式主要有兩種模式，一種是以韓國和中國臺灣地區(qū)為代表的單純統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將社會醫(yī)療保險體系中原有的多個醫(yī)療保險基金合并為一個全國或全地區(qū)性的醫(yī)療保險基金，同時將各項管理權完全轉由全國醫(yī)療保險基金掌握，原有各個基金的獨立性取消，經(jīng)辦機構解散或融入新的體系，僅作為一個分支機構存在。另一種是以德國與法國等歐洲國家為代表的基于風險管理與評估進行統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將原本實行行業(yè)和地區(qū)性統(tǒng)籌的國家或地區(qū)，建立一個中央層面的醫(yī)療保險基金籌資再分配機構，在風險管理與評估的基礎上，對部分或全部保費收入實行再分配。對于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險地市級統(tǒng)籌模式選擇，作者認為，對于那些實行垂直管理地區(qū)可采取第一種模式，采取地市級統(tǒng)收統(tǒng)支，集中管理基金;而對于那些未實行垂直管理地區(qū)可采取后一種模式，通過建立醫(yī)療保險基金調(diào)劑機制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增強基金統(tǒng)籌共濟能力的基金調(diào)劑機制，明確調(diào)劑金的管理使用辦法。對基金實行統(tǒng)一核算和使用，地市級統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)調(diào)劑使用。從我國目前各個地方城鎮(zhèn)醫(yī)保地市級統(tǒng)籌模式的實踐來看，基本上采用的是后一種模式。

3．1．2應盡快探索地市級統(tǒng)籌下責任與事權相匹配的管理體制，明確地市、縣經(jīng)辦管理責權，避免因職責不清導致基金超支風險。

對縣級經(jīng)辦機構建立一套考核和激勵機制，委托縣政府考核，或實行地市級以下垂直管理，地市級經(jīng)辦機構直接考核。充分調(diào)動區(qū)縣一級管理機構在醫(yī)療保險管理中的積極性，發(fā)揮其作用;

3．1．3探索統(tǒng)籌層次提高后就醫(yī)層次上移帶來的基金風險問題。

實行地市級統(tǒng)籌以后，“醫(yī)?！笨h域界限被打破，全市范圍內(nèi)參保政策、待遇水平等趨于一致。在就醫(yī)方面，可能會出現(xiàn)原來在縣內(nèi)醫(yī)院就診的患者大量進入市級醫(yī)院看病的情況，由此會帶來醫(yī)療消費和保險基金支出的迅速增長，這就為地市級“醫(yī)保”管理部門控制基金風險提出了挑戰(zhàn)。

3．2采取混合支付方式、完善按病種付費制度。

采取混合支付方式、完善按病種付費制度。從各國政策實踐來看，政府部門設定社會醫(yī)療保險支付方式，通常會考慮以下兩項目標:一是兼顧服務質量和數(shù)量，既保障醫(yī)療機構提供“優(yōu)質”的服務，又盡量促使醫(yī)療機構提供“適量”的服務;二是考慮到醫(yī)療機構對病情異質患者的選擇，能夠有效分散風險，使得風險選擇達到最小化。因此，支付方式不僅僅是向醫(yī)療機構提供報酬的過程，也不單單是控制費用的政策工具，而是能對醫(yī)療機構經(jīng)濟行為產(chǎn)生內(nèi)在激勵作用的制度安排，支付方式的制定要考慮到對服務費用、質量、效率等多方位績效的影響作用。

從國際范圍來看，醫(yī)療保險支付方式的發(fā)展趨勢:從后付制轉向預付制，供方負擔既減少了病人的財務風險，提高了醫(yī)療機構的節(jié)約意識，但醫(yī)療機構降低成本是否以降低醫(yī)療服務質量為代價，是實施該制度的一大憂慮，因此由單一的預付制向混合支付體系邁進逐漸成為國際潮流，科學合理的復合式付費方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合了項目付費、定額付費、病種付費和人頭付費等付費方式，使醫(yī)療保險基金支付始終跟著病人走。該方式既能引導醫(yī)院加強內(nèi)部管理，降低相關成本，提高醫(yī)療服務質量與服務態(tài)度，實現(xiàn)共贏。

依據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗，對于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付方式取向應該是以總額預付制為基礎，尋求預付制與后付制的有機結合的多元化支付機制。近年來一些地市正在積極探索混合支付方式。在具體費用支付方式選擇上應該考量:(1)在社會醫(yī)療保險覆蓋率高、人口多的區(qū)域，可嘗試實行按病種或按人頭付費、總額預算的機制;在社會醫(yī)療保險覆蓋率低的地區(qū)，則可嘗試實行按床日、診次以及病種付費的方式。(2)門診費用實行項目付費和增長控制，確定增長幅度主要依據(jù)是醫(yī)院就診人次的增長和社會經(jīng)濟發(fā)展速度及醫(yī)院新技術、新項目的運用效果。(3)對診斷明確、治療方法相對穩(wěn)定的病種實行按病種付費。(4)對床日費用變動較小，床位利用率高、及難以通過延長住院天數(shù)來增加費用的疾病可按床日費用付費，如精神病、慢性肝炎等。(5)對于暫不能用上述辦法支付的住院費用，實行總額預算、項目付費和彈性結算制。(6)對社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可根據(jù)其服務人口按人頭付費。

積極探索符合我國國情的按病種付費方式。國外實施按病種付費制度后無論在合理控制醫(yī)療費用，還是在規(guī)范臨床診療，提高醫(yī)療服務質量方面都起到良好的效果。按病種付費方式也是國家醫(yī)療保險費用支付方式改革的一個方向。近年來，我國也在逐步探索支付方式的改革，探索按病種支付，且試點的地區(qū)和病種也在不斷擴大。從各地實踐經(jīng)驗來看，通過預付制實行，過度治療、過度用藥現(xiàn)象明顯減少，可節(jié)約醫(yī)療費用8%～11%。當前，對于按病種支付方式需要改進的就是要完善醫(yī)療成本核算的項目、名稱、科目分類規(guī)范及其對應關系的標準，確定成本核算內(nèi)容和方法，使醫(yī)療服務項目成本各子系統(tǒng)能夠實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動分類和歸集。

篇10

緊隨全民醫(yī)保而來的事實是，醫(yī)保占醫(yī)療機構業(yè)務收入的比例逐年攀升，現(xiàn)已成為醫(yī)療服務市場的主要購買者。同時，醫(yī)保紅利在一定程度上刺激了參保人的醫(yī)療消費需求，醫(yī)療總費用及醫(yī)保結算量均與日俱增。

人力資源和社會保障部副部長胡曉義在2013年兩會期間題為“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的記者會上透露，2012年三項基本醫(yī)?？傊С黾s為9000億元，今年或超一萬億元。

但如此巨額的支出，除了讓各地的醫(yī)保管理部門增加了基金運轉風險外，是否給參保人和醫(yī)療機構帶來與之相符的受益，無從判斷。面對參保人、醫(yī)保以及醫(yī)療機構間錯綜復雜的利益關系和醫(yī)療費用的迅速膨脹，單一粗放的付費方式對供需雙方的制約凸顯乏力。

一時間，醫(yī)保支付方式改革被推到了風口浪尖，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機構行為的重任。

然而，當前中國的大多數(shù)地區(qū)還在沿用按項目付費的后付制醫(yī)保支付方式。其最大的弊端莫過于無法約束醫(yī)療服務提供者誘導參保人購買服務的行為，從而導致醫(yī)療費用居高不下。這種誘導需求式的付費方式非但沒有達到控費的效果，反而激化了供需雙方間的矛盾。

為此，國家人社部、衛(wèi)人委以及國務院醫(yī)改辦紛紛發(fā)文，大力推行按人頭、病種、服務單元、總額預付等預付制付費方式，替代原有的按項目付費的后付制方式，各地試點也有增多之勢。

盡管基于中國不同地區(qū)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，支付方式改革還需要因地制宜。但總額預付則依靠管理成本低、控費效果明顯，得到了各地區(qū)的推崇。中國基本醫(yī)療保險的支付方式，已經(jīng)處在一個從后付制向預付制轉型的關鍵時期。

上海積極推行以控費為抓手的總額預付已長達10年之久。在多年的實踐摸索中，一些醫(yī)療服務體系的不配套問題逐漸暴露。由于超支分擔或自付等壓力，醫(yī)療機構在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。由于總額預付在實現(xiàn)控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫(yī)療機構長效的激勵機制。控費壓力驟然由醫(yī)保部門轉嫁至醫(yī)療機構，從而傳遞到醫(yī)患之間，使原本緊張的醫(yī)患關系雪上加霜。如此往復，醫(yī)療機構疲于應對，消極怠工偶有顯現(xiàn)。