導(dǎo)語：如何才能寫好一篇補(bǔ)充醫(yī)療政策，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：調(diào)整；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策；解決看病貴問題

1 企業(yè)職工看病貴、看病難問題突出

自2004年烏鐵局實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過對2004—2006年烏鐵局醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)據(jù)分析可以看出：

2005年、2006年就診人次較2004年增幅分別為20.6%、22.7%；但是個(gè)人賬戶支出增幅卻分別達(dá)到125%和185%，說明職工個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)在急劇增加。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠(yuǎn)小于個(gè)人賬戶支出增幅。2006年個(gè)人賬戶支出金額幾乎是2004年的兩倍。證明職工反映看病貴、看病難問題是真是和客觀存在的。

2 適時(shí)調(diào)整企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策

企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是建立對層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要方面，是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上建立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保障形式。通過對2004—2006年烏鐵局醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，我們于2007年和2008年對企業(yè)補(bǔ)充政策進(jìn)行了兩次重大調(diào)整，主要是“一個(gè)降低”和“三個(gè)擴(kuò)大”?！耙粋€(gè)降低”，即減低進(jìn)入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門檻。規(guī)定在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（門診和住院），符合基本醫(yī)療的自負(fù)部分累計(jì)超過1000元以上者，給予企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助?！叭齻€(gè)擴(kuò)大”：一是擴(kuò)大自付統(tǒng)計(jì)范圍。將職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自負(fù)費(fèi)用。包括普通門診金額、慢性病的先行自付、慢性病統(tǒng)籌自付、職工住院先行自付、住院統(tǒng)籌自付和住院起付錢先后納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍。二是擴(kuò)大補(bǔ)助金額。將符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自付費(fèi)用最高補(bǔ)助由3萬元提高到5萬元。并對當(dāng)年統(tǒng)籌累計(jì)超過136000元者給予超大額企補(bǔ)，按90%比例最高不超過5萬元。三是擴(kuò)大補(bǔ)助比例。將原來的分段補(bǔ)助比例分別調(diào)整到自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在1001-10000元，補(bǔ)助80%；自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在10001-30000元，補(bǔ)助85%；自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在30000元以上，補(bǔ)助90%。

通過對企補(bǔ)助政策的不斷修改，敞寬進(jìn)口，降低門檻，提高補(bǔ)助比例，使享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)和補(bǔ)助金額呈現(xiàn)跨越式地增長，職工得到企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助的實(shí)惠。

3 調(diào)整企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策

后的效果

3.1 享受企補(bǔ)人數(shù)、金額大幅度增加

2007年和2008年烏鐵局對企補(bǔ)政策進(jìn)行了兩次重大調(diào)整，使享受企補(bǔ)的人數(shù)和金額呈現(xiàn)大幅度地增長。在單位職工總?cè)藬?shù)不變的前提下，享受企補(bǔ)人數(shù)由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金額由200年的178萬猛增到3053萬元，增長幅度達(dá)到224.37%。

3.2 減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解決職工看病貴、看病難問題

醫(yī)藥衛(wèi)生體制的市場化運(yùn)作使得需求方（患者）、供給方（醫(yī)院和藥商）進(jìn)行利益角逐，最終導(dǎo)致醫(yī)療市場混亂、醫(yī)療費(fèi)用過度增長，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。2004年-2008年烏鐵局利用企補(bǔ)政策減輕了職工的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，基本解決了職工看病貴、看病難問題。對職工全年普通門診、慢性病門診和住院全部總的自付費(fèi)用與享受企補(bǔ)后實(shí)際自付的費(fèi)用經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈現(xiàn)正相關(guān)，且二者相關(guān)性（r=0.950）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.012）。

3.3 提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用效率

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行以收定支、收支平衡的原則。根據(jù)屬地管理原則，烏鐵局及其職工執(zhí)行自治區(qū)區(qū)級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。由于鐵路行業(yè)特點(diǎn)，烏鐵局統(tǒng)籌基金征繳水平比較高，受到自治區(qū)醫(yī)保政策限制，統(tǒng)籌基金使用效率不高，統(tǒng)籌緊急出現(xiàn)結(jié)余?？捎^存在著一方面職工看不起病，；另一方面統(tǒng)籌基金沉淀結(jié)余的突出矛盾。通過調(diào)整企補(bǔ)政策，惠及就醫(yī)職工，拉動(dòng)統(tǒng)籌基金的支出，提高基金的使用效率，造福參保職工的福祉得到充分的體現(xiàn)。歷年統(tǒng)籌支出與企補(bǔ)享受金額呈正相關(guān)。隨著享受企補(bǔ)金額的逐年增加，統(tǒng)籌支出也呈上升趨勢，且二者相關(guān)性（r=0.913）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.030）。

3.4 轉(zhuǎn)變了職工就醫(yī)理念

有了好的企補(bǔ)政策，職工就醫(yī)理念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。過去由家人或親朋好友扶持著去“治病”，現(xiàn)在職工自己去“看大夫，并向益壽延年、健康咨詢、健康體檢等方面縱深發(fā)展。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，歷年就醫(yī)人次與企補(bǔ)享受金額呈正相關(guān)。隨著享受企補(bǔ)金額的逐年增加，就醫(yī)人次也呈上升趨勢，且二者相關(guān)性（r=0.921）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.025）。

綜上所述，在有效利用衛(wèi)生資源，充分體現(xiàn)平等，社會(huì)公正的前提下，積極用好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策解決職工面臨的困難，利用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策有效地拉動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，發(fā)揮其最大效能，變不利因素為促進(jìn)企業(yè)職工健康的有效抓手，讓企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)真正成為職工就醫(yī)看病消費(fèi)的堅(jiān)強(qiáng)后盾，消除職工看病貴的思想顧慮，切實(shí)維護(hù)起職工看病就醫(yī)的權(quán)利，使健康促進(jìn)與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，相得益彰，切實(shí)解決突出問題。通過對企補(bǔ)政策的不斷修改，敞寬進(jìn)口，降低標(biāo)準(zhǔn)，提高補(bǔ)助比例，使享受企補(bǔ)的人數(shù)和補(bǔ)助金額呈現(xiàn)跨越式地增長，讓我們的廣大職工放心的看病，看得起病，享受到最好的醫(yī)療服務(wù)和更高的醫(yī)療包廂保障水平。

參考文獻(xiàn)

篇2

關(guān)鍵詞：福利需要；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保；TOPSIS方法

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理論支持：社會(huì)福利需要理論

如果從需要的最本質(zhì)、可以進(jìn)行操作性研究的角度來看，社會(huì)福利中的需要是社會(huì)中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態(tài)。人們?yōu)榱俗陨砩怼⑿睦?、社?huì)的綜合發(fā)展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認(rèn)為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對他們的生存和發(fā)展來說最為基礎(chǔ)的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會(huì)福利，一個(gè)社會(huì)的社會(huì)福利制度目標(biāo)就是使社會(huì)成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會(huì)福利制度可以通過以下三個(gè)途徑來發(fā)揮需要滿足的作用：其一，社會(huì)福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢群體提供的資源。其二，通過能力建設(shè)社會(huì)政策和行動(dòng)項(xiàng)目，增強(qiáng)社會(huì)成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會(huì)生活的障礙，使社會(huì)成員的權(quán)利得到實(shí)現(xiàn)，社會(huì)制度安排能夠滿足他們的社會(huì)需要[2]。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)需要時(shí)發(fā)揮作用。員工對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需要來源于對健康的需要：一是物質(zhì)的需要，在生病時(shí)，能獲得醫(yī)療救治，并得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風(fēng)險(xiǎn)，從心理上感到安全；三是發(fā)展的需要，通過醫(yī)療保險(xiǎn)提供的康復(fù)和發(fā)展保障，減少了社會(huì)生活的障礙，為更好地適應(yīng)社會(huì)和提高自身素質(zhì)打下了基礎(chǔ)。

二、政策基礎(chǔ)：國家補(bǔ)充醫(yī)保制度

1998年國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?！睘榘l(fā)展和建立多層次的醫(yī)療保障體系，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，提供了堅(jiān)實(shí)的政策基礎(chǔ)。2002年財(cái)政部和勞動(dòng)保障部又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用途、費(fèi)用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進(jìn)一步的規(guī)定。財(cái)政部、國家稅務(wù)總局于2009年出臺(tái)了《關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》，該通知規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。

三、X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況

（一）X集團(tuán)情況

X集團(tuán)是我國主要的綜合性金融服務(wù)提供商之一，致力于建設(shè)多功能協(xié)同的現(xiàn)代金融服務(wù)集團(tuán)。憑借全面的業(yè)務(wù)組合、龐大的分銷網(wǎng)絡(luò)和領(lǐng)先的技術(shù)平臺(tái)，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產(chǎn)品和服務(wù)，同時(shí)開展金融市場業(yè)務(wù)及資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險(xiǎn)等領(lǐng)域。截至2015年末，集團(tuán)共有境內(nèi)外分支機(jī)構(gòu)共超過23 000余個(gè)，總資產(chǎn)接近18萬億元，全年實(shí)現(xiàn)凈利潤超過1 800億元。

（二）X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定

為加強(qiáng)全集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高員工醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關(guān)政策，并結(jié)合集團(tuán)實(shí)際，集團(tuán)總部制定了《X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。主要內(nèi)容如下：

1.覆蓋范圍。與集團(tuán)簽訂勞動(dòng)合同且參加了屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合同制員工、內(nèi)退員工及退休人員均參加所在C構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.管理架構(gòu)。各級(jí)機(jī)構(gòu)成立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，成員由人事、財(cái)務(wù)等相關(guān)部門人員組成，主要負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施細(xì)則的制定、資金的管理、日常醫(yī)療費(fèi)用的審核報(bào)銷以及相關(guān)重大事項(xiàng)的審議決策等。

3.資金籌集。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可根據(jù)實(shí)際情況，實(shí)行按季計(jì)提或據(jù)實(shí)列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當(dāng)年未使用完的資金可留作以后年度繼續(xù)使用。

4.資金使用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付原則上要符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。按規(guī)定比例主要支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診和住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的醫(yī)療費(fèi)用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區(qū)域外當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等。

5.資金管理。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金不得劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，也不得另行建立個(gè)人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點(diǎn)解決資金分散問題，加強(qiáng)資金管理。為充分發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規(guī)定各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。

四、X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況TOPSIS分析

（一）問題提出

為了檢驗(yàn)集團(tuán)內(nèi)部各分支機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況，保證集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策充分落地實(shí)施，對集團(tuán)分支機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況進(jìn)行了抽樣調(diào)查。本研究隨機(jī)挑選集團(tuán)內(nèi)10家單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案和執(zhí)行情況作為研究對象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行情況。

（二）TOPSIS分析法

本研究選用TOPSIS法對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行評(píng)價(jià)。TOPSIS法的基本原理是通過對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理，然后運(yùn)用余弦法找出最優(yōu)的方案和最劣的方案，其中最優(yōu)方案的各項(xiàng)指標(biāo)值都是各評(píng)價(jià)指標(biāo)中最好的，最劣方案的各項(xiàng)指標(biāo)都是各評(píng)價(jià)指標(biāo)中最差的。具體方法如下：

一是建立數(shù)據(jù)矩陣，設(shè)有n個(gè)評(píng)價(jià)單元，每一評(píng)價(jià)單元有m個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，則可建立矩陣X：

X=■n×m

二是對數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行同趨勢性和歸一化處理，具體為：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值，分別構(gòu)成最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是計(jì)算各評(píng)價(jià)單元指標(biāo)值分別與最優(yōu)值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是計(jì)算各評(píng)價(jià)單元指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對各評(píng)價(jià)單元優(yōu)劣進(jìn)行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平。

（三）模型構(gòu)建

參考褚福靈《中國社會(huì)保障發(fā)展指數(shù)報(bào)告（2012）》[3]中對醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的四個(gè)維度，對X集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)保政策的執(zhí)行情況從覆蓋面指標(biāo)、保障度指標(biāo)、持續(xù)性指標(biāo)和高效性指標(biāo)四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，權(quán)重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標(biāo)為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內(nèi)退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標(biāo)為資金的有效使用率，有效使用率為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出占補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的比例；高效性指標(biāo)為補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋項(xiàng)目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項(xiàng)目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續(xù)性指標(biāo)為統(tǒng)籌層次和資金計(jì)提情況，統(tǒng)籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風(fēng)險(xiǎn)保障性和持續(xù)性越好，資金在省級(jí)、市區(qū)級(jí)和縣級(jí)統(tǒng)籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內(nèi)退生活費(fèi)分別計(jì)提4%的分布賦值0.25，未計(jì)提的該項(xiàng)為0，具體指標(biāo)（見表1）：

1. 根據(jù)上述指標(biāo)，按照TOPSIS模型，建立數(shù)據(jù)矩陣，歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣記為Z：

Z=■

2.確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值分別構(gòu)成最優(yōu)值向量和最劣值向量，具體最優(yōu)和最劣向量分別如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.計(jì)算各評(píng)價(jià)單元指標(biāo)值分別于最優(yōu)值和最劣值的距離。按接近程度大小對各評(píng)價(jià)單元優(yōu)劣進(jìn)行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平，具體情況（見表2）。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個(gè)維度的指標(biāo)相對均衡，因而在方案的設(shè)計(jì)上是最合理的，也是最值得推廣的方案。

（四）福利需要理論下的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析

1.關(guān)于覆蓋面指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析?！掇k法》規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)保參保人員為與勞動(dòng)合同制員工、內(nèi)退人員，以及退休人員。全部分支機(jī)構(gòu)都將在職人員、內(nèi)退人員和退休人員納入了補(bǔ)充醫(yī)保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標(biāo)的福利需要得到了較好的滿足。同時(shí)，分別還有6家和2家分支機(jī)構(gòu)將離休人員和家屬人員也納入了補(bǔ)充醫(yī)保范圍。經(jīng)分析，將離休人員納入補(bǔ)充醫(yī)保參保范圍，主要是由于統(tǒng)籌外醫(yī)療費(fèi)不足以支付離休人員的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；而職工家屬是否能納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，國家相關(guān)法律法規(guī)尚未明確。因此，將家屬人員納入補(bǔ)充醫(yī)保參保范圍是否合法合規(guī)存在爭議。將離休人員和家屬納入補(bǔ)充醫(yī)保范圍，在工資趨緊的情況下，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金也會(huì)日益緊張，政策長期開展，必將影響現(xiàn)有員工的福利需要滿足情況。

2.關(guān)于保障度指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，只有2家分支機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要，部分機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)理賠率大于100%。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機(jī)構(gòu)資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫(yī)藥費(fèi)較少；另一方面是在保障項(xiàng)目設(shè)置的合理性上有所欠缺，導(dǎo)致節(jié)余情況較多。因此，員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障度指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

3.關(guān)于高效性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機(jī)構(gòu)高效性指標(biāo)較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項(xiàng)目，分別有1家分支機(jī)構(gòu)未設(shè)置門診報(bào)銷項(xiàng)目和重大疾病保障項(xiàng)目，沒有兼顧補(bǔ)充醫(yī)保的“以人為本”和“針對性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現(xiàn)“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工a充醫(yī)療保險(xiǎn)的高效性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

4.關(guān)于持續(xù)性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，共有9家分支機(jī)構(gòu)都能做到省級(jí)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌，只有1家分支機(jī)構(gòu)在地市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌調(diào)劑使用的程度直接決定了補(bǔ)充醫(yī)保的保障能力和風(fēng)險(xiǎn)分散范圍，統(tǒng)籌層次越高，越有利于分散風(fēng)險(xiǎn)，越能增強(qiáng)資金的保障能力，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)保各項(xiàng)功能的發(fā)揮，對降低制度管理的成本也有積極作用。同時(shí)，分析發(fā)現(xiàn)，所有機(jī)構(gòu)都按要求對在職員工進(jìn)行了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)提，有2家機(jī)構(gòu)由于政策把握不準(zhǔn)確，未計(jì)提內(nèi)退人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)福利需要滿足的政策建議

篇3

一、企業(yè)實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本情況

鐵三院集團(tuán)有限公司是鐵道部駐津勘察設(shè)計(jì)企業(yè)，2001年11月1日起，天津市出臺(tái)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定后，單位高度重視補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，明確了由企業(yè)的社保部門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，社保中心在認(rèn)真學(xué)習(xí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件規(guī)定的同時(shí)，通過走訪調(diào)研多家企業(yè)和商業(yè)保險(xiǎn)公司，研究制定了鐵三院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的暫行辦法，選擇委托商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助業(yè)務(wù)的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)到向參加天津市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法過渡，然后再辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，在政策規(guī)定上急需學(xué)習(xí)和理解，思想認(rèn)識(shí)上急需統(tǒng)一，我們及時(shí)編制了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳冊，還組織了業(yè)務(wù)經(jīng)辦的培訓(xùn)，讓職工及時(shí)了解和熟悉這項(xiàng)鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助規(guī)定、補(bǔ)助比例和經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)了鐵路企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)的平穩(wěn)過渡，保障了鐵路企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保障水平。2009年結(jié)合鐵路企業(yè)改革發(fā)展的實(shí)際，企業(yè)及時(shí)修訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的暫行辦法，自2008年開始補(bǔ)助比例由原50%提高到80%，由委托原商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理補(bǔ)助到委托原職工醫(yī)院辦理。職工和退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助工作歷經(jīng)多次改進(jìn)，取得了顯著的成效，減輕了職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)，解決了鐵路企業(yè)職工和退休人員就醫(yī)的后顧之憂，有力地保障了患病的職工和退休人員的康復(fù)冶療，為企業(yè)勘察設(shè)計(jì)生產(chǎn)任務(wù)的完成、鐵路勘察設(shè)計(jì)企業(yè)的做強(qiáng)做大和鐵路的穩(wěn)定和諧發(fā)展做出了很大貢獻(xiàn)。目前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助比例為：符合門（急）診基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)起付線（650元至800元不等）以下400元部分，補(bǔ)助60%，最多可補(bǔ)助240元；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門（急）診起付線以上至最高支付限額（5500元）以下的自負(fù)部分補(bǔ)助80%，最高可補(bǔ)助1700元，門（急）診醫(yī)療費(fèi)起付線以上由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助比例合計(jì)高達(dá)90%至99%；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)（含門診特殊?。┢鸶毒€以上至最高大額救助支付限額（30萬元）以下的自負(fù)部分補(bǔ)助80%，最高可補(bǔ)助3.5萬元，住院醫(yī)療費(fèi)起付線以上由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助比例合計(jì)高達(dá)97%至99%。

二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前存在的主要問題

1、因企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例后的自負(fù)部分的再次補(bǔ)助，所以職代會(huì)審議的補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)暫行辦法要受地方人民政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整的制約，隨之適時(shí)修改。

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后自負(fù)部分的補(bǔ)助，基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助數(shù)據(jù)的依據(jù)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的自負(fù)部分明細(xì)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)本市的門（急）診的全額墊付醫(yī)藥費(fèi)后，由單位向地方社保部門申報(bào)審核支付，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)職工和退休攜帶社會(huì)保障卡直接到地方聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的支付方式，部分職工和退休人員由于保存門（急）診聯(lián)網(wǎng)已結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)不當(dāng)，丟失比較嚴(yán)重，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助無法辦理。

3、由于委托辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理補(bǔ)助業(yè)務(wù)的經(jīng)辦時(shí)間是有嚴(yán)格的有效時(shí)間界限，但目前異地職工的和部分本市的全額墊付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用，仍需通過單位在下一年底度的1月份向地方社保經(jīng)辦部門辦理申報(bào)，地方社保部門需在下年度的5月前才能全部完成審核報(bào)銷并提供支付明細(xì)，所以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助工作的啟動(dòng)時(shí)間也隨之后延下一年度的下半年才開始，職工和退休人員發(fā)生的基本醫(yī)療藥用不能及時(shí)辦理補(bǔ)助。

4、最近2年，地方社會(huì)保障部門按基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理了意外傷害的保險(xiǎn)，在商業(yè)保險(xiǎn)公司解決意外傷害險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，因不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，無法納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍內(nèi)，造成了職工和退休人員由于意外傷害而負(fù)擔(dān)過重的醫(yī)療費(fèi)用。

5、目前職工大病和門診特殊病住院的醫(yī)療費(fèi)用中，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用較大，目前按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，不在補(bǔ)助之內(nèi)，使患大病職工和退休人員的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，造成了大病職工和退休人員的家庭生活困難。

三、做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議

1、領(lǐng)導(dǎo)高度重視是做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的前提。企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時(shí)全面了解和掌握國家和鐵道部、地方人民政府關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面的方針政策和規(guī)定，準(zhǔn)確把握，結(jié)合企業(yè)實(shí)際，認(rèn)真及時(shí)貫徹落實(shí)鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面的政策、規(guī)定，想職工之所想，急職工之所急，積極努力推動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革發(fā)展，把好事辦好。

2、提高企業(yè)社保工作的透明度。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法應(yīng)職代會(huì)審議，每年在企業(yè)職代會(huì)上應(yīng)公布企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助實(shí)施補(bǔ)助情況，接受工會(huì)組織和職工代表的審查和監(jiān)督，對職工代表的建議和意見要及時(shí)研究改進(jìn)工作，在日常工作中能夠接受職工和退休人員的的查詢和復(fù)核，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)調(diào)查復(fù)核和糾正。

3、鐵路企業(yè)應(yīng)結(jié)合地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施情況，結(jié)合企業(yè)自身的實(shí)際，設(shè)置專職的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員，保障能及時(shí)辦理職工和退休人員發(fā)生的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，減輕職工和退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4、開發(fā)鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助軟件，主動(dòng)與地方人民政府醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算部門溝通協(xié)商，能實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付結(jié)算數(shù)據(jù)對接，做到能及時(shí)辦理鐵路企業(yè)職工和退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，極大地提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助效率和質(zhì)量。

5、積極向國家和地方人民政府反映職工和退休人員因大病造成個(gè)人負(fù)擔(dān)自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用較大的實(shí)際困難，呼吁出臺(tái)按一定比例納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的政策規(guī)定。減輕大病職工和退休人員的醫(yī)療困難。

篇4

目前我國實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并不是單一的制度，而是新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)稱。新農(nóng)合大病醫(yī)療保障是在新農(nóng)合制度框架內(nèi)，衛(wèi)生部、民政部和財(cái)政部等有關(guān)部門針對特定重特大疾病，通過實(shí)行按病種付費(fèi)和提高報(bào)銷水平等措施，為參合者建立的醫(yī)療保障機(jī)制。2010年首先啟動(dòng)了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫(yī)療保障試點(diǎn)工作，2011年以省為單位全面實(shí)行農(nóng)村兒童兩病保障，并在全國范圍內(nèi)推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核6類重大疾病醫(yī)療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點(diǎn)范圍。2012年，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))，則是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的起點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保(合)者發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用等情況，利用部分新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，在參(保)合群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。［2］商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，完全依靠單位和個(gè)人意愿自愿參加的一種保險(xiǎn)。商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)通常依照個(gè)人患病的風(fēng)險(xiǎn)情況繳納保費(fèi)，遇重大疾病時(shí)可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中已經(jīng)普遍開展了商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中也有相應(yīng)的補(bǔ)充保險(xiǎn)形式。國務(wù)院在1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))中指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

2大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性

針對大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性，目前有兩種觀點(diǎn):一是認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是一種在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上的補(bǔ)充保險(xiǎn)。［3］補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是泛指對某一主體醫(yī)療保險(xiǎn)的各種補(bǔ)充形式。［4］對城鄉(xiāng)居民而言，無論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會(huì)保險(xiǎn)，都可視為其主體保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補(bǔ)償形式，都可被納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。它既可以是非營利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織形式，如社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險(xiǎn);也可以是營利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機(jī)制，而且也是提高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與控制道德?lián)p害的平衡機(jī)制。主體醫(yī)療保險(xiǎn)著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機(jī)制，通過需方選擇與市場競爭，達(dá)到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)。因此，城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)大病保險(xiǎn)更符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，近年來實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸。［5］在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險(xiǎn)，從性質(zhì)來看，由政府部門制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險(xiǎn)基金。從參保對象看，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人都必須辦理大病保險(xiǎn)，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金大部分來自國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不同于一般補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人或單位。從上述特點(diǎn)看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險(xiǎn)應(yīng)屬于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。

3不同模式大病保險(xiǎn)的政策要點(diǎn)

不同類型大病保險(xiǎn)在實(shí)施主體、對大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在:一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險(xiǎn)針對是自愿選擇該險(xiǎn)種的參保人;二是對大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點(diǎn)，從流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費(fèi)用高的疾病，通過實(shí)行按病種付費(fèi)和提高報(bào)銷比例的方式實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)均以發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ);三是報(bào)銷的具體比例和實(shí)施時(shí)機(jī)不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進(jìn)入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報(bào)銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的各項(xiàng)政策進(jìn)行補(bǔ)償，超過補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由大病保險(xiǎn)按照不低于50%的比例給予補(bǔ)償。不同大病保險(xiǎn)間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險(xiǎn)范圍，對自付部分超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補(bǔ)償，有效實(shí)現(xiàn)對大病風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。

4大病醫(yī)療保險(xiǎn)的管理經(jīng)辦

我國現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬性的大病保險(xiǎn)主要有兩種經(jīng)辦模式:一是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn);另一種是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)。政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可確保基金安全，也有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有效延續(xù)。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有專業(yè)化的組織機(jī)構(gòu)，在精算定價(jià)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面具有專業(yè)優(yōu)勢，可建立單獨(dú)財(cái)務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持。而從國際經(jīng)驗(yàn)看，不同類型經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均可以承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計(jì)劃和增值健保雙全計(jì)劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機(jī)構(gòu)舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會(huì)合作團(tuán)體、互助會(huì)以及互濟(jì)基金會(huì)等非營利性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提供全民醫(yī)療保障制度未覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目［7］;還有很多國家的補(bǔ)充保險(xiǎn)直接由商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦，如英國、德國均有商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［8］。值得注意的是，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦選擇與對大病醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)和未來發(fā)展走向的認(rèn)定有緊密聯(lián)系。如果認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并無實(shí)質(zhì)性區(qū)別，從確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的角度出發(fā)，更傾向于選擇政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，目前的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有體現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性與選擇性，如果附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金獨(dú)立核算，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)控制能力將會(huì)降低，從而難以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，因此建議由商業(yè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營管理。無論是由哪個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦管理，實(shí)際保費(fèi)都要取決于社會(huì)保障部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)標(biāo)的、費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、增長趨勢等技術(shù)指標(biāo)的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

5完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

篇5

一、貧困人口健康脫貧綜合醫(yī)保政策實(shí)施成效

（一）政府參保資助，貧困人口全部納入醫(yī)療保障制度范圍，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度全覆蓋。

（二）實(shí)施貧困人口 “三保障一兜底一補(bǔ)充” 綜合醫(yī)保政策，貧困人口就醫(yī)可享受：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、財(cái)政兜底351、慢性病補(bǔ)充醫(yī)保180等補(bǔ)償政策待遇。

2019年，貧困人口發(fā)生補(bǔ)償10.3萬人次，發(fā)生醫(yī)藥總費(fèi)用2.14億元，總補(bǔ)償1.87億元。

其中住院補(bǔ)償2.5萬人次，醫(yī)藥總費(fèi)用1.8億元，綜合補(bǔ)償1.54億元，綜合補(bǔ)償比85.5%。

其中慢性病補(bǔ)償7.8人次，醫(yī)藥總費(fèi)用3349.8萬元，綜合補(bǔ)償3237萬元，綜合補(bǔ)償比96.6%。

健康脫貧兜底“351”累計(jì)保障5260人次，累計(jì)保障資金575.2萬元；慢性病費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保障“180”累計(jì)保障7.8萬人次，累計(jì) “180”補(bǔ)償費(fèi)用812.7萬元。

（三）2019年大病保險(xiǎn)繼續(xù)加大政策傾斜力度，建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付線由2萬元降至5000元；整體提高貧困人口大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例，分段補(bǔ)償比例由50%-80%提高至60%-90%。2019年，建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)補(bǔ)償 3.1萬人次，補(bǔ)償資金2973.6萬元。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助納入醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算系統(tǒng)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力。2019年，建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助補(bǔ)償 6.1萬人次，救助補(bǔ)償資金2018.2萬元。

（五）完善醫(yī)保資金支付方式改革，嚴(yán)格執(zhí)行《2019年度市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施方案》、省《健康脫貧綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，嚴(yán)格控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（六）全面落實(shí)貧困人口綜合醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算要求，規(guī)范貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算程序，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)配合，強(qiáng)化綜合醫(yī)保資金保障，實(shí)現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、財(cái)政兜底、慢性病補(bǔ)充醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算，為參?；疾∪罕娞峁﹥?yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

二、脫貧攻堅(jiān)期后健康脫貧綜合醫(yī)保政策接續(xù)工作建議

篇6

【關(guān)鍵詞】 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；世界；立法；現(xiàn)狀

2006年6月12－14日，世界衛(wèi)生組織(WHO)在瑞士日內(nèi)瓦召開了“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)納入國家醫(yī)療保健體系工作組會(huì)議”。會(huì)議回顧分析了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)融入國家醫(yī)療保健體系的現(xiàn)狀，分享了各國在這方面的經(jīng)驗(yàn)和信息，討論將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)納入國家醫(yī)療保健體系的定義和標(biāo)準(zhǔn)，以及需要采取的關(guān)鍵步驟。共匯集此次會(huì)議幻燈片資料19份、調(diào)查問卷16份，涉及日本、韓國、泰國、越南、不丹、中國香港特別行政區(qū)、阿拉伯聯(lián)合酋長國、伊朗、沙特阿拉伯、美國、加拿大、巴西、智利、澳大利亞、英國、挪威、瑞典、加納、馬里及非洲地區(qū)等18個(gè)國家和地區(qū)，全面翻譯和梳理后，筆者對這些國家和地區(qū)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)/補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行了匯總分析。

1 立法現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療立法　1.1.1 草藥療法

10個(gè)國家/地區(qū)有草藥相關(guān)立法或制定了管理?xiàng)l例，分別為：加拿大、阿拉伯聯(lián)合酋長國、澳大利亞、瑞典、泰國、馬里、日本、韓國、巴西、中國香港特別行政區(qū)。加拿大聯(lián)邦政府2004年公布了有關(guān)天然健康產(chǎn)品的聯(lián)邦法規(guī)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)/補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)醫(yī)療保健的法規(guī)由各省制訂。美國食品藥品管理局(FDA)制定了草藥產(chǎn)品法規(guī)。馬里1994年制定了《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)法規(guī)》，1995年制定了關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)團(tuán)體及其功能的規(guī)定，2002年成立了馬里傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療師及草藥醫(yī)師聯(lián)盟，并據(jù)此做出相關(guān)規(guī)定。韓國1951年制定了《醫(yī)療服務(wù)條例》，傳統(tǒng)韓醫(yī)師享有執(zhí)業(yè)資格。

1.1.2 針灸療法

7個(gè)國家/地區(qū)有針灸相關(guān)立法，分別為：泰國、阿拉伯聯(lián)合酋長國、澳大利亞、沙特阿拉伯、日本、韓國、中國香港特別行政區(qū)。泰國1999年制定了《治療的技術(shù)實(shí)踐法案》，中醫(yī)是唯一被泰國衛(wèi)生部認(rèn)可的補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)，而針灸是其中一項(xiàng)。另外，美國FDA制定了針具(設(shè)備)法規(guī)；加拿大針灸在3個(gè)省是合法的；加納雖然沒有針灸立法，但采用WHO相關(guān)指南。

1.1.3 順勢療法

阿拉伯聯(lián)合酋長國和澳大利亞有順勢療法相關(guān)立法； 美國FDA制定了順勢醫(yī)學(xué)法規(guī)；巴西2006年衛(wèi)生部公布了有關(guān)結(jié)合與補(bǔ)充醫(yī)學(xué)的政策，順勢療法、針灸均作為?？瓢l(fā)展，并制定了有關(guān)管理?xiàng)l例。

1.1.4 整脊療法

8個(gè)國家/地區(qū)有整脊療法相關(guān)立法，分別為：美國、加拿大、阿拉伯聯(lián)合酋長國、澳大利亞、瑞典、沙特阿拉伯、日本、中國香港特別行政區(qū)。美國主要通過整脊師執(zhí)業(yè)資格制度管理。加拿大整脊療法在所有省均獲得了合法的地位，每個(gè)省都有相關(guān)法規(guī)。加納采用WHO相關(guān)指南。

另外，智利2005年6月制定了《實(shí)施替代醫(yī)學(xué)技術(shù)條例》。美國由宗教團(tuán)體組織對精神心靈療法做出相關(guān)的管理。巴西將順勢療法、針灸列為?？?，衛(wèi)生部明確表示準(zhǔn)備成立國家級(jí)的傳統(tǒng)或補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)進(jìn)行管理。挪威2003年12月頒布了《替代療法營銷條例》。

1.2 植物藥立法

15個(gè)國家/地區(qū)對植物藥實(shí)行國家/地區(qū)立法或制定了管理?xiàng)l例，分別為：阿拉伯聯(lián)合酋長國、加納、澳大利亞、瑞典、美國、泰國、不丹、馬里、加拿大、伊朗、日本、韓國、巴西、中國香港特別行政區(qū)、沙特阿拉伯。加納1992年制定了《食品藥品法》，其中包括有植物藥的管理規(guī)定。澳大利亞1989年制定了《醫(yī)療用品法案》，1990年制定了《醫(yī)療用品管理?xiàng)l例》，不同州及地區(qū)均對藥品及毒藥立法嚴(yán)格管理植物藥。瑞典1993年制定了有關(guān)管理?xiàng)l例。美國FDA根據(jù)其權(quán)利要求分別制定藥品管理?xiàng)l例或膳食補(bǔ)充劑管理?xiàng)l例。泰國1967年制定了《藥物法案》。不丹1996年制定了《傳統(tǒng)醫(yī)藥使用指南》，傳統(tǒng)藥物尤指植物、礦物及動(dòng)物藥。馬里1920年出版第1部《藥用處方集(Dominique Traoré)》，1981年成立了馬里藥業(yè)辦公室。日本1960年制定了《藥事法》，分處方藥、非處方藥、準(zhǔn)藥物對藥物進(jìn)行管理，處方藥中包含了傳統(tǒng)藥物。韓國1953年制定了《藥事條例》，1994年建立了韓藥劑師許可體系。沙特阿拉伯1991年制定了對于草藥、健康食品產(chǎn)品的管理?xiàng)l例。加拿大聯(lián)邦政府2004年1月公布了有關(guān)天然健康產(chǎn)品的聯(lián)邦法規(guī)。伊朗1988年以來，國家法律直接提及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，建立健康與醫(yī)療教育部負(fù)責(zé)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究、教育和醫(yī)療，相繼啟動(dòng)了若干項(xiàng)目開發(fā)草藥與植物藥制劑，1981年開展了草藥及植物藥制劑的生產(chǎn)加工，1996年伊朗健康與醫(yī)療教育部成立了藥用植物與其產(chǎn)品的專業(yè)委員會(huì)，制定了伊朗國家的相關(guān)產(chǎn)品政策，引導(dǎo)、發(fā)展藥用植物與草藥，1996年由國家專業(yè)委員會(huì)制定了關(guān)于草藥產(chǎn)品注冊管理政策的文件。

1.3 國家/地區(qū)政策

9個(gè)國家/地區(qū)制定了有關(guān)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)/補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)的國家/地區(qū)政策，分別為：馬里、中國香港特別行政區(qū)、巴西、越南、韓國、加納、澳大利亞、不丹、泰國。加納1992年制定了《食品藥品法》，2004年8月修訂了《國家藥品政策》，制定了《國家生物安全管理?xiàng)l例》，強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展以及合理使用。澳大利亞醫(yī)療用品管理局2001年8月制定《澳大利亞補(bǔ)充醫(yī)學(xué)管理指南》，2005年《澳大利亞政府對補(bǔ)充醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)建議的響應(yīng)》。不丹2002年制定了有關(guān)國家/地區(qū)政策，旨在促進(jìn)并保持國家/地區(qū)特有的“gso-ba- rig-pa”衛(wèi)生體系。泰國政府在第四次國家/地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃(1977－1981年)開始實(shí)施關(guān)于促進(jìn)藥用植物和草藥在初級(jí)衛(wèi)生保健中應(yīng)用的政策，1993年了《泰國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)國家/地區(qū)政策和規(guī)劃》，正式在醫(yī)療服務(wù)部中建立泰國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所，2002年將該研究所歸入泰國傳統(tǒng)與替代醫(yī)學(xué)發(fā)展部(DTAM)，同年，國家/地區(qū)補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)政策，并在DTAM中建立了補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)部門。馬里2005年制定了國家傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)政策。另外，中國香港特別行政區(qū)(1997年)、巴西(2006年)分別制定了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展政策，越南制定了《2003－2010年傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略》，總目標(biāo)是“繼承、保護(hù)和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，使之與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，營造一個(gè)現(xiàn)代的、科學(xué)的、國際的和大眾的越南醫(yī)藥學(xué)”。

1.4 管理部門

12個(gè)國家/地區(qū)的衛(wèi)生部中設(shè)有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)/補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)管理部門，這些國家和地區(qū)分別為：阿拉伯聯(lián)合酋長國、加納、澳大利亞、泰國、不丹、馬里、加拿大、日本、韓國、越南、中國香港特別行政區(qū)、沙特阿拉伯。加納1991年建立了傳統(tǒng)替代醫(yī)學(xué)理事會(huì)。澳大利亞1999年建立了“澳大利亞政府衛(wèi)生保健部-醫(yī)療用品管理局-補(bǔ)充醫(yī)學(xué)辦公室”。泰國2002年10月依照《體制改革法案(第43條)》成立了傳統(tǒng)與替代醫(yī)學(xué)發(fā)展部，下設(shè)泰國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所、補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)部、東南亞泰-中傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所、本土醫(yī)學(xué)研究組和秘書處。不丹1967年在衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)部下設(shè)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)研究所。韓國1993年成立了傳統(tǒng)醫(yī)藥政策辦公室。馬里1986年在馬里邦賈加拉成立傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)地區(qū)中心，1973年成立了國家藥典及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所。阿拉伯聯(lián)合酋長國2001年、加拿大1999年、日本1995年、中國香港特別行政區(qū)1997年、沙特阿拉伯1995年在各自衛(wèi)生管理部門中設(shè)立了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)/補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)部門。

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1.5 有關(guān)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)/補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)人員管理的立法或管理?xiàng)l例

1.5.1 草藥相關(guān)人員

7個(gè)國家/地區(qū)制定有相關(guān)立法或管理?xiàng)l例，分別為：阿拉伯聯(lián)合酋長國、加納、泰國、馬里、日本、韓國、中國香港特別行政區(qū)。美國很少有州對草藥師發(fā)放執(zhí)業(yè)資格證書，目前正在申報(bào)《醫(yī)療過失條例》。澳大利亞的維多利亞州有關(guān)中草藥人員管理法律法規(guī)，新南威爾士州及西澳州提議立法。

1.5.2 針灸相關(guān)人員

8個(gè)國家/地區(qū)制定了相關(guān)立法或管理?xiàng)l例，分別為：泰國、阿拉伯聯(lián)合酋長國、加納、沙特阿拉伯、日本、韓國、巴西、中國香港特別行政區(qū)。泰國只有通過正式針灸課程培訓(xùn)的有執(zhí)照的中醫(yī)醫(yī)生或西醫(yī)醫(yī)生才能從業(yè)。澳大利亞維多利亞州制定了有關(guān)針灸師的法律法規(guī)；新南威爾士州及西澳州提議立法。美國大多數(shù)州制定了有關(guān)執(zhí)業(yè)針灸師的法規(guī)，并正在申報(bào)《醫(yī)療過失條例》。加拿大個(gè)別省制定有執(zhí)業(yè)針灸師相關(guān)法規(guī)。

1.5.3 順勢療法相關(guān)人員

阿拉伯聯(lián)合酋長國、加納、巴西3個(gè)國家制定了有關(guān)法規(guī)，美國有幾個(gè)州制定了順勢療法醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理法規(guī)，并正在申報(bào)《醫(yī)療過失條例》。

1.5.4 整脊療法相關(guān)人員

7個(gè)國家/地區(qū)制定了有關(guān)法規(guī)，分別為：加拿大、澳大利亞、阿拉伯聯(lián)合酋長國、加納、沙特阿拉伯、日本、中國香港特別行政區(qū)。加拿大每個(gè)省、澳大利亞所有各州都有相關(guān)法規(guī)。美國各州均已對整脊師制定了執(zhí)業(yè)法規(guī)，并正在申報(bào)相關(guān)的《醫(yī)療過失條例》。

1.5.5 精神心靈療法相關(guān)人員

加納的《新精神衛(wèi)生法》有相關(guān)條例。美國精神心靈療法通常由宗教團(tuán)體組織進(jìn)行一定的管理。挪威2003年6月頒布了《補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)新法規(guī)》，與替代醫(yī)學(xué)療法有關(guān)，2003年12月頒布了《有關(guān)從業(yè)人員自愿登記注冊機(jī)制的條例》。不丹由藥品管理部門和醫(yī)療衛(wèi)生委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)藥及不同療法的相關(guān)法律及法規(guī)，制定有各種療法指南，以保證在醫(yī)療實(shí)踐中的統(tǒng)一性。

1.6 發(fā)展計(jì)劃

8個(gè)國家/地區(qū)有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)/補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)的計(jì)劃，分別為：馬里、加納、巴西、澳大利亞、韓國、伊朗、泰國、不丹。加納制定有2007－2011年國家衛(wèi)生政策，以“健康創(chuàng)造財(cái)富：加納發(fā)展新模式”為主題，重點(diǎn)為衛(wèi)生、營養(yǎng)、安全水源供應(yīng)；促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在保健中的作用；加強(qiáng)突發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)及專家醫(yī)療服務(wù)；制定國家衛(wèi)生保險(xiǎn)制度，提高國家食品及教育缺乏地區(qū)的基本醫(yī)療保健水平；研究并開發(fā)本土藥品，與民間組織合作，發(fā)展合作伙伴。韓國制定有《韓醫(yī)藥全面發(fā)展綜合計(jì)劃(2006－2010)》。不丹1998年制定的國家計(jì)劃包括：提供傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)、發(fā)展人力資源、開發(fā)傳統(tǒng)醫(yī)藥產(chǎn)品。馬里2005年、巴西2006年、泰國1993年各自制定有有關(guān)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)/補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)的計(jì)劃。

2 討論

近幾十年來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)迅速傳播，并在發(fā)展中國家得到廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)正在逐步或已經(jīng)被納入各國國家醫(yī)療保健體系。在這一進(jìn)程中，各國在立法、醫(yī)療管理、教育培訓(xùn)、科研及產(chǎn)品生產(chǎn)和管理方面面臨著各種具有共性或特性的問題，同時(shí)也正在采取相應(yīng)的對策。雖然越來越多的國家逐步加強(qiáng)了對于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的規(guī)范化與法制化管理，但缺乏相應(yīng)的法制管理仍是目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展所面臨的重要挑戰(zhàn)，世界范圍內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)管理工作仍有待加強(qiáng)，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)能夠?yàn)楸Ｕ先祟惤】蹈玫匕l(fā)揮作用。加強(qiáng)與各國就傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)立法和管理進(jìn)行交流，可以了解和掌握各國對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的管理規(guī)定，從而在我國與之交流時(shí)能夠采取主動(dòng)，其他國家在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)立法管理方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)也可引為借鑒，促進(jìn)我國中醫(yī)藥工作的發(fā)展。如泰國政府將傳統(tǒng)保健按摩、草藥蒸汽浴等保健方法作為向民眾普遍提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行管理，較之多數(shù)國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理限于傳統(tǒng)藥物療法、針灸療法等內(nèi)容，對傳統(tǒng)醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、管理范疇等提出了新的議題。

篇7

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)

專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。

篇8

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)共同存在。在很多國家，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費(fèi)用，商業(yè)健康保險(xiǎn)通過銷售補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障客戶的自付費(fèi)用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補(bǔ)充健康保險(xiǎn)中，往往采取對封頂線以上補(bǔ)償給予繼續(xù)保險(xiǎn)支付辦法，此類保險(xiǎn)有多種形式，有商業(yè)保險(xiǎn)形式，也有通過總工會(huì)大病保險(xiǎn)形式等。另外，在商業(yè)保險(xiǎn)中，往往有對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的除外項(xiàng)目或者不保障的項(xiàng)目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長期看護(hù)、康復(fù)保健、豪華住院服務(wù)等。補(bǔ)償水平因國家不同而不同，也因不同保險(xiǎn)福利包不同而不同?？梢钥闯觯饺吮ｋU(xiǎn)模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛(wèi)生服務(wù)模式;而俾斯麥混合模式結(jié)合了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。補(bǔ)充健康保險(xiǎn)為居民提供在公共保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充保險(xiǎn)，減輕了看病費(fèi)用負(fù)擔(dān);商業(yè)健康保險(xiǎn)則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項(xiàng)目、補(bǔ)貼住院費(fèi)用等方面滿足本國居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。

國內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般分為社會(huì)醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務(wù)保障、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、市場醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成。由于我國目前還處在社會(huì)主義初級(jí)階段，受經(jīng)濟(jì)條件的制約基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的補(bǔ)充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展正處于初級(jí)階段，存在不少問題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風(fēng)險(xiǎn)管理的能力、風(fēng)險(xiǎn)管控的手段等都相對較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風(fēng)險(xiǎn)矛盾”的存在。一方面健康險(xiǎn)的發(fā)展市場空間巨大，而保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)卻發(fā)展緩慢;另一方面社會(huì)公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務(wù)支付方(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))和被保險(xiǎn)方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的三方，其中保險(xiǎn)公司為患者提供保險(xiǎn)產(chǎn)品及理賠服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務(wù)，而保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險(xiǎn)和服務(wù)公司，較知名的約有30家，包括國際保險(xiǎn)公司、國內(nèi)健康保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)公司(TPA)［4］和保險(xiǎn)援救公司。它們的服務(wù)及運(yùn)作各有特色:國際保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進(jìn)入中國市場;國內(nèi)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險(xiǎn)公司發(fā)展均受限的情況下在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務(wù)周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護(hù)送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務(wù)種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運(yùn)，但費(fèi)用昂貴。

上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務(wù)并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，如華山國際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團(tuán)等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國際醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還存在一定的困境，受到國內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務(wù)人員個(gè)人發(fā)展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務(wù)、文化背景有差異;與國際保險(xiǎn)公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒有保險(xiǎn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，資金結(jié)算存在風(fēng)險(xiǎn)。

高端商業(yè)保險(xiǎn)購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務(wù)人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導(dǎo)致其對醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺(tái)患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購買的保險(xiǎn)也主要是患者在本國購買或中國境內(nèi)購買。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息來源主要通過保險(xiǎn)公司、領(lǐng)館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業(yè)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處于一個(gè)相對滯后的狀態(tài)。

高端醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)健康保險(xiǎn)合作案例分析

華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災(zāi)難救援、醫(yī)療保障、國際轉(zhuǎn)運(yùn)、教育培訓(xùn)和科研為一體的多元化醫(yī)療服務(wù)體。至今已為來自世界100多個(gè)國家和地區(qū)累計(jì)40余萬人次提供不同需求的醫(yī)療服務(wù)，境外人士達(dá)75%。自上世紀(jì)90年代初率先與商業(yè)健康險(xiǎn)公司建立合作，開展直接理賠結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)已與歐美、日本和國內(nèi)20余家保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系，保險(xiǎn)收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達(dá)到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務(wù)與建設(shè)”國際研討會(huì)，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學(xué)會(huì)涉外醫(yī)療研究會(huì)，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動(dòng)上海現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。是美國、英國、德國等10國領(lǐng)事館、國際國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司和跨國企業(yè)的指定醫(yī)療單位。

加強(qiáng)上海醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相關(guān)政策建議

根據(jù)國際商業(yè)健康保險(xiǎn)不同模式分析并結(jié)合上海實(shí)際，提出建立上海商業(yè)健康保險(xiǎn)新模式，即按醫(yī)療服務(wù)的不同需求，采用多種類型保險(xiǎn)制度互補(bǔ)結(jié)合，既保障基本醫(yī)療，同時(shí)盡可能滿足不同層次人群對醫(yī)療服務(wù)的需求(圖1)。在滿足基本醫(yī)療的同時(shí)大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)按大的框架分為基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)兩部分?；踞t(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務(wù)目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度互補(bǔ)結(jié)合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn):即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔(dān)，通過多種形式籌措資金，強(qiáng)調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性。基本醫(yī)療保險(xiǎn)+補(bǔ)充保險(xiǎn)相結(jié)合:對封頂線以上部分，宜引入補(bǔ)充保險(xiǎn)，可以由政府推動(dòng)或結(jié)合商業(yè)等各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務(wù)的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補(bǔ)充保險(xiǎn)可以由個(gè)人或結(jié)合集體共同出資購買，其費(fèi)用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充保障;另外，作為購買基本醫(yī)療服務(wù)的資金擴(kuò)充，大大增加了商業(yè)保險(xiǎn)公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品市場的基數(shù)，降低了其健康險(xiǎn)的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，亦有利于商業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)+高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫(yī)療服務(wù)需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務(wù)范疇由基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，而超出基本醫(yī)療服務(wù)的特殊服務(wù)需求，由商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)市場需求和政策導(dǎo)向設(shè)計(jì)多層次、個(gè)性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等?？捎蓚€(gè)人或單位集體共同購買，從而使基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)順利接軌，滿足多層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求。

針對商業(yè)保險(xiǎn)需求，政府應(yīng)制定和完善相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，給予稅收優(yōu)惠和政策傾斜，大力開發(fā)和開放商業(yè)健康保險(xiǎn)市場，降低準(zhǔn)入門檻，積極鼓勵(lì)國內(nèi)知名保險(xiǎn)公司及各種中小保險(xiǎn)公司加入到健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和管理中;有序引入管理經(jīng)驗(yàn)豐富的海外健康保險(xiǎn)公司和TPA公司;解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營管理和保險(xiǎn)公司開辦醫(yī)院或收購醫(yī)院的合法性［5］;適時(shí)建設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)。

篇9

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障體系 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

在構(gòu)建我國醫(yī)療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵(lì)企業(yè)（或單位）和個(gè)人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。十七大報(bào)告指出：“要以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會(huì)保障體系”?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。可見，由政府主管的基本社會(huì)保險(xiǎn)制度為商業(yè)保險(xiǎn)留下了發(fā)揮作用的空間，商業(yè)保險(xiǎn)確實(shí)可成為社會(huì)保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

一、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)存在的問題

社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)是基礎(chǔ)，提供法定的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)是重要組成部分，提供補(bǔ)充配套服務(wù)，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，缺一不可，但應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展仍然存在許多問題。

1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數(shù)不夠廣

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足多數(shù)人的需要，不能滿足最需要保險(xiǎn)的人或患者購買保險(xiǎn)。現(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍較小，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或一種疾病的住院費(fèi)用給予一定金額的補(bǔ)償，要求參保人必須未患有界定范圍內(nèi)的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間間隔有嚴(yán)格的限制。雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫(yī)療保險(xiǎn)市場的需求來說，還非常不夠。

2、社會(huì)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量大，而市場上的險(xiǎn)種少，針對性差 ，保障功能不足

現(xiàn)階段，對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求主要體現(xiàn)在：社保規(guī)定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫(yī)療保險(xiǎn)；高收入者享受更高檔次治療及服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)。而當(dāng)前，社會(huì)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而這些險(xiǎn)種只是附加險(xiǎn)，隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保，難以滿足人們的需求。醫(yī)療保險(xiǎn)公司在開發(fā)產(chǎn)品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。

3、財(cái)稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠

財(cái)稅問題是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。長期以來，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅作為一種商業(yè)活動(dòng)來看待，缺乏相應(yīng)的政策支持。財(cái)政部為鼓勵(lì)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予4%的優(yōu)惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現(xiàn)有的政策作用，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無疑會(huì)挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，減少對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的消費(fèi)。

4、賠付率局高不下，管理難度較大，經(jīng)營管理方法不先進(jìn)

各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利潤微乎其微；保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比率再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國還鮮為人知。

5、專業(yè)人員少，專業(yè)知識(shí)缺乏

經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)是很大的，要求從業(yè)人員具有核保、理賠、精算、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面的專業(yè)知識(shí)，這就需要一批這樣的專業(yè)人員。但就目前的情況來看，保險(xiǎn)公司在這方面專業(yè)人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時(shí)由于專業(yè)技術(shù)人才的缺乏，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展。

二、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的定位

1、醫(yī)療保障體系應(yīng)以社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)為補(bǔ)充

十七大報(bào)告明確指出：“要以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn)，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充，加快完善社會(huì)保障體系”。從世界醫(yī)療保障的方式來看，社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，是世界各國實(shí)施醫(yī)療保障最重要的兩種模式，社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“公平”的行為目標(biāo)，而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“效率”的行為目標(biāo)。由于我國仍處于社會(huì)主義發(fā)展的初級(jí)階段，總體社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平不高，個(gè)人收入水平低，加之原有福利醫(yī)療保障制度的慣性作用，個(gè)人自我保障的意識(shí)不強(qiáng)，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入很低，因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在很長時(shí)間內(nèi)仍將是我國醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及對自我保障意識(shí)的加強(qiáng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補(bǔ)充形式。

2、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中起著不可缺失的作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)得到了政府和領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2002年，總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)做出重要批示，明確指出“逐步發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，穩(wěn)定社會(huì)”。從目前我國的現(xiàn)實(shí)需要來看，由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)的補(bǔ)充可分為“范圍上”的補(bǔ)充和“程度上”的補(bǔ)充兩個(gè)大的方面。其中，前者是從廣度上進(jìn)行補(bǔ)充，后者是從深度上進(jìn)行補(bǔ)充。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫(yī)療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個(gè)人對醫(yī)療服務(wù)需求的具體差異。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以針對社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)的不保項(xiàng)目，如核磁共振、特殊病種等提供服務(wù)?？傊虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以提供更高的醫(yī)療保障，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求?？梢姡虡I(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在某些方面是可以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)的不足，進(jìn)而更加完善我國的醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系下加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)建議

1、要注重開發(fā)專業(yè)化、個(gè)性化的險(xiǎn)種，完善產(chǎn)品開發(fā)規(guī)劃

我國由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展不平衡導(dǎo)致保險(xiǎn)市場發(fā)展存在明顯的地域性和個(gè)體需求上的差異，從廣度上看，保險(xiǎn)公司應(yīng)按我國不同地區(qū)、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求狀況等幾個(gè)方面。借鑒港澳臺(tái)和東南亞的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，根據(jù)我國發(fā)展情況加上安全系數(shù)，設(shè)計(jì)出滿足不同醫(yī)療服務(wù)保障水平的險(xiǎn)種。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)該在保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的深度上下工夫，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)現(xiàn)一種觀念上的轉(zhuǎn)變，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不僅僅是提供發(fā)病后的治療費(fèi)用，還應(yīng)該提供發(fā)病前的保健預(yù)防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強(qiáng)保健、預(yù)防，可以創(chuàng)辦健康保健雜志，免費(fèi)贈(zèng)予被保險(xiǎn)人，向他們介紹自我保健知識(shí)，或者開通24小時(shí)醫(yī)療保健咨詢熱線，并定期請著名醫(yī)學(xué)家通過熱線解答被保險(xiǎn)人的問題，同時(shí)為保額達(dá)到一定數(shù)量的被保險(xiǎn)人進(jìn)行免費(fèi)體檢，并對那些積極為員工提供預(yù)防保健、體育鍛煉的參保企業(yè)在費(fèi)率方面給予優(yōu)惠，這些做法肯定受到被保險(xiǎn)人的歡迎，從而更愿意投保該公司產(chǎn)品。事前預(yù)防，保健費(fèi)用一般來說小于發(fā)病后的治療費(fèi)用，僅從保險(xiǎn)公司的支出比較，便可看出其優(yōu)勢，何況對于被保險(xiǎn)人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品廣度上下工夫的同時(shí)，更應(yīng)該注意充分挖掘保險(xiǎn)產(chǎn)品的深度，加強(qiáng)配套服務(wù)措施的建設(shè)。

2、加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范工作

我國開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間雖然不長，但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，這就要求我們必須采取切實(shí)有效的措施防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學(xué)習(xí)和教育，通過學(xué)習(xí)法規(guī)和規(guī)則，使之明確所享有的保險(xiǎn)期限、免賠疾病和免賠額度等，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，并靈活運(yùn)用體檢，增強(qiáng)保費(fèi)等手段，做好核保工作。期間防線：保險(xiǎn)公司應(yīng)該主動(dòng)調(diào)整工作重心，運(yùn)用微機(jī)管理建立投保檔案，掌握底情，及時(shí)分析，便于給付和續(xù)保；與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司派人員對定點(diǎn)醫(yī)院的病歷、處方等進(jìn)行必要監(jiān)督、檢查。理賠防線：加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)索賠單證的審核和對被保險(xiǎn)人醫(yī)療情況的調(diào)查，提高對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的識(shí)別能力，主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理地做好理賠工作。

3、健全法律，增強(qiáng)財(cái)稅政策的支持

完善的醫(yī)療保障體系必須有發(fā)達(dá)、健康的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作支撐。政府應(yīng)給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有的地位，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，完善相關(guān)的法律法規(guī)，明確界定社會(huì)醫(yī)療險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的業(yè)務(wù)范圍，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好的外部環(huán)境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極開展業(yè)務(wù)，引導(dǎo)更多有條件的個(gè)人和企業(yè)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，迅速推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，而且通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更廣泛有效地減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，從而減輕政府的財(cái)政壓力，最終實(shí)現(xiàn)多贏的發(fā)展格局。

4、加大人才的培養(yǎng)力度，滿足競爭需要

一支高水平的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與完善的重要保證。醫(yī)療是高度專業(yè)化的行為，因此從事醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備比其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更多的專業(yè)知識(shí)，例如應(yīng)具有一定的醫(yī)療知識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)，只有這樣才能有針對性的開發(fā)專業(yè)性的險(xiǎn)種，才能加強(qiáng)對保險(xiǎn)合同和醫(yī)療行為的理解和把握。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司要充分利用各種渠道，加快培養(yǎng)既懂得醫(yī)學(xué)又懂得經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)知識(shí)的復(fù)合型人才，有計(jì)劃、有目的地引進(jìn)、充實(shí)和配備一批醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員。

5、增強(qiáng)群眾對商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的參保意識(shí)，加強(qiáng)宣傳

保險(xiǎn)公司要抓好宣傳工作，擴(kuò)大輿論影響，充分展示商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)及其對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，增強(qiáng)人們參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)，使個(gè)人在力所能及的情況下，積極參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高自我保障水平。保險(xiǎn)公司的積極宣傳既是國家社會(huì)保障制度改革的需要，也是商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。對個(gè)人，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以避免因疾病或意外而無力支付醫(yī)療費(fèi)或因病導(dǎo)致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫(yī)療服務(wù)待遇；對單位，職工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以控制醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕企業(yè)在經(jīng)濟(jì)和管理上的負(fù)擔(dān)和壓力。但是在我國部分群眾已經(jīng)習(xí)慣了以政府承擔(dān)責(zé)任為主的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識(shí)地、自覺地參保。

總之，由于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司留下了巨大的發(fā)展空間。所以，建立完善我國的醫(yī)療保障體系是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。

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篇10

摘 要 煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已具規(guī)模，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)已得到充分保障。但現(xiàn)階段煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在一些問題，針對問題提出應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)管理工作的建議，以提高煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。

關(guān)鍵詞 煤炭企業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理 提高

經(jīng)過多年的醫(yī)療改革和發(fā)展，煤炭企業(yè)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保障體系，使職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作走向了規(guī)范化、程序化。但由于煤炭企業(yè)自身特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在一些問題，使得有效性的發(fā)揮受到了一定限制，所以針對這些問題應(yīng)加強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理工作，從而提高煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。

一、煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重要性

雖然醫(yī)療保險(xiǎn)工作不是煤炭企業(yè)的重點(diǎn)工作，但醫(yī)療保險(xiǎn)工作與廣大職工切身利益息息相關(guān)，如果做不好，影響到職工的切身利益，職工就沒有好的工作情緒投入到工作中去，就會(huì)影響到重點(diǎn)工作。而煤炭行業(yè)又是高危行業(yè)之一， 相對于其他行業(yè)，煤炭行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性極高，加上粉塵度高導(dǎo)致礦工發(fā)病率高。此外，風(fēng)濕、腰肌勞損、塵肺病等職業(yè)疾病也普遍存在，這就需要在保證安全生產(chǎn)，改善煤炭企業(yè)工作環(huán)境的同時(shí)更應(yīng)注重企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效管理，通過加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，完善企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能保障職工的身體健康，使職工更好地享受生活，解決職工的后顧之憂，而且完善的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和有效的管理工作能夠獲得職工的信任，使職工發(fā)揮潛力，安全生產(chǎn)、用心工作，給企業(yè)帶來更高的收益，保證了企業(yè)、職工利益的統(tǒng)一，更好地實(shí)現(xiàn)了企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

二、煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在的問題

（一）負(fù)擔(dān)重，壓力大

我國具有豐富的煤炭資源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的開采利用必定要經(jīng)歷開發(fā)、興盛、衰竭、報(bào)廢、關(guān)閉的過程。對于開發(fā)興盛期，煤炭企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益正處于鼎盛階段，退休人員少，相對的支出少，企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)也不重；而到了報(bào)廢階段，隨著開采資源的不斷減少，成本也隨之增大，退休人員也越來越多，這就加劇了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。在這種背景下煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作負(fù)擔(dān)較重，增加了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的壓力。

（二）不易管理，難度大

有的煤炭企業(yè)規(guī)模大，人數(shù)多，下屬礦區(qū)多且分散，并且隨著煤炭企業(yè)退休職工的增多，退休職工返回故鄉(xiāng)或投靠子女，分布全國各地，致使醫(yī)療保險(xiǎn)工作不易管理，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的難度，不利于企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。

（三）認(rèn)識(shí)不足，重視不夠

有些煤炭企業(yè)負(fù)責(zé)人把生產(chǎn)經(jīng)營、安全生產(chǎn)看作頭等大事，對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作認(rèn)識(shí)不足、重視程度不夠，認(rèn)為企業(yè)只要生產(chǎn)效益指標(biāo)完成好了，就算完成任務(wù)。因此，對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作重視不夠，對醫(yī)保管理人員關(guān)心不夠，造成管理人員工作熱情不高，流動(dòng)性大，在一定程度上影響了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體水平。

（四）工作量大，影響質(zhì)量

大部分煤炭企業(yè)只配備一名醫(yī)保管理人員，往往一個(gè)人要負(fù)責(zé)全企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。加上煤炭企業(yè)用工制度多樣化，職工文化水平差異大，且大部分職工文化素質(zhì)較低，不能較好地理解企業(yè)相關(guān)醫(yī)保政策和信息，所以咨詢量大，醫(yī)保管理人員在完成日常工作的同時(shí)還要耐心解答職工所詢問的大量問題，大負(fù)荷工作不僅造成醫(yī)保管理人員的工作壓力，還影響了工作質(zhì)量。

（五）補(bǔ)充報(bào)銷，效率低下

在不斷完善企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，一些經(jīng)濟(jì)效益比較好的煤炭企業(yè)，積極開展了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這些企業(yè)在職、退休職工每年都能享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)間一般在次年中進(jìn)行集中報(bào)銷，從收集、計(jì)算、審核到發(fā)放，大量的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作增加了醫(yī)保管理人員的工作負(fù)荷。并且，企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷大多無專業(yè)化的報(bào)銷平臺(tái)或軟件，采用人工計(jì)算，計(jì)算繁雜，效率低下。

三、加強(qiáng)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作

針對煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問題，應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作：

（一）煤炭企業(yè)負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)注重，配好人員，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作整體水平。負(fù)責(zé)人在抓好企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營工作的同時(shí)，在思想上、管理上要高度重視企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的內(nèi)容、性質(zhì)和重要性。關(guān)心幫助醫(yī)保管理人員解決存在的問題，合理安排人員、人數(shù)，配備懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高、有一定計(jì)算機(jī)操作技能的管理干部從事醫(yī)保工作，把基層單位的經(jīng)辦人員收歸到社保中心集中管理，以協(xié)助醫(yī)保管理人員做好基層管理工作，減輕工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，從根本上穩(wěn)定醫(yī)保人員隊(duì)伍。

（二）煤炭企業(yè)醫(yī)保管理人員要加強(qiáng)培訓(xùn)和服務(wù)意識(shí)，進(jìn)而提高工作和服務(wù)質(zhì)量。針對醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點(diǎn)，醫(yī)保管理人員要時(shí)常掌握醫(yī)保新動(dòng)向，并與相關(guān)醫(yī)保部門進(jìn)行業(yè)務(wù)交流，解讀醫(yī)保政策。企業(yè)也應(yīng)加大對醫(yī)保人員的教育培訓(xùn)力度，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，解決日常工作中的問題。在工作中要牢固樹立服務(wù)意識(shí)，要本著對企業(yè)負(fù)責(zé)、對職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，在服務(wù)中實(shí)施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)。

（三）煤炭企業(yè)要運(yùn)用多種渠道加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，以利于醫(yī)保管理工作順利開展。針對煤炭企業(yè)職工分散的特殊性，企業(yè)可以通過局域網(wǎng)、宣傳欄、班組會(huì)、對異地職工郵寄宣傳冊等多種形式，把醫(yī)保的政策法規(guī)、操作流程等對職工進(jìn)行宣傳，使職工知曉醫(yī)保政策，了解自己的權(quán)利，同時(shí)宣傳醫(yī)療保健和常見病防治知識(shí)，減少職業(yè)病發(fā)生率，提高自身健康和自我保健水平，把職工的健康狀況提高到一個(gè)新的水平，減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)企業(yè)健康發(fā)展。

（四）煤炭企業(yè)要制定合理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方案，提高工作效率。煤炭企業(yè)要充分考慮實(shí)際經(jīng)營狀況，在自身可以接受的范圍內(nèi)，根據(jù)職工以及企業(yè)自身的實(shí)際情況確定適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例，簡化計(jì)算程序，制定合理的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方案。并應(yīng)建立專業(yè)化的企業(yè)內(nèi)部職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷平臺(tái)或軟件，通過平臺(tái)導(dǎo)出職工醫(yī)保信息，計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用，縮短報(bào)銷時(shí)間，不僅提高了報(bào)銷業(yè)務(wù)的工作效率和準(zhǔn)確程度，而且有效發(fā)揮了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，進(jìn)一步提高了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障性能。

（五）煤炭企業(yè)要做好維護(hù)廣大職工群眾的具體利益工作。煤炭企業(yè)踐行科學(xué)發(fā)展觀、堅(jiān)持企業(yè)全面發(fā)展之路，在工作中應(yīng)該落實(shí)好以人為本的發(fā)展理念，把廣大職工群體的具體利益擺在一切工作的首位。煤炭企業(yè)在采取各種措施進(jìn)一步提高廣大職工整體收入水平、整體生活水平之余，還應(yīng)該繼續(xù)廣開渠道，采取各種措施進(jìn)一步地加強(qiáng)廣大職工養(yǎng)老社會(huì)保障體系建設(shè)，確實(shí)解決好廣大職工群眾看病就醫(yī)方面的問題，從而解決好廣大群眾職工的后顧之憂，使他們能夠安心地做好煤炭企業(yè)的各項(xiàng)工作。在具體的落實(shí)工作中，煤炭企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，只要條件允許都應(yīng)該積極地密切關(guān)注并認(rèn)真解決好與廣大職工群眾具體利益密切相關(guān)的困難與問題，從而為廣大職工群眾的安居樂業(yè)創(chuàng)造好良好生活工作條件。

參考文獻(xiàn)：

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